持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)控制醫(yī)院感染的做法體會(huì)

劉愛清

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）的理論是從事后管理變?yōu)槭虑肮芾?，從被?dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)管理[1,2]。醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用目的就是要前瞻性地預(yù)防控制醫(yī)院感染的發(fā)生，通過常規(guī)的監(jiān)測(cè)、分析，發(fā)現(xiàn)問題及其發(fā)展趨勢(shì)，從而在問題發(fā)生前就采取積極的預(yù)防措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2008年以來，筆者所在醫(yī)院運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理方法，探索醫(yī)院感染管理的CQI途徑，改進(jìn)的重點(diǎn)方面及應(yīng)注意的問題，有效的方案和對(duì)策，對(duì)醫(yī)院感染實(shí)施全過程的質(zhì)量控制，使醫(yī)院感染控制取得了明顯的效果。

1 醫(yī)院感染管理運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的做法

1.1 建立醫(yī)院感染管理體系 成立全院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)醫(yī)院感染管理組織，對(duì)各級(jí)管理組織制定職責(zé)，定期對(duì)各級(jí)管理組織的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)，并和醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度掛鉤，充分發(fā)揮各級(jí)管理組織的作用。

1.2 全員培訓(xùn) 由于醫(yī)院感染管理工作始終貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程，不僅牽涉到醫(yī)、護(hù)、藥、技人員，同時(shí)還涉及到工勤人員，因此要搞好醫(yī)院感染管理，首先要增強(qiáng)全員醫(yī)院感染控制意識(shí)，掌握醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能。89醫(yī)院每年均舉辦各類講座及培訓(xùn)班，分期分批對(duì)各類人員有針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)新上崗的人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對(duì)工勤人員進(jìn)行深入淺出的講課，對(duì)醫(yī)院感染管理專職人員每年派出參加全國性的學(xué)習(xí)班，接受正規(guī)專業(yè)的培訓(xùn)和知識(shí)更新。

1.3 收集資料，做好醫(yī)院感染的調(diào)查和監(jiān)測(cè) 收集分析資料是醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)。從2000年以來筆者所在醫(yī)院共收集監(jiān)測(cè)資料近萬份，通過對(duì)這些資料的分析，掌握了全院醫(yī)院感染的情況，為控制醫(yī)院感染提供了科學(xué)的依據(jù)。

1.3.1 監(jiān)測(cè)的方法 監(jiān)測(cè)方法采取綜合性的監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性的監(jiān)測(cè)。綜合性監(jiān)測(cè)方法是統(tǒng)一制定醫(yī)院感染病例登記表，由醫(yī)院專職人員深入病房查看患者、查閱病歷和護(hù)理記錄，確定醫(yī)院感染是否存在；深入微生物實(shí)驗(yàn)室，根據(jù)檢查出的陽性結(jié)果，調(diào)查相應(yīng)患者，確定是否是醫(yī)院獲得性感染。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法：①重點(diǎn)部門的監(jiān)測(cè)：對(duì)存在高危因素的部門進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如NICU病房、母嬰同室病房；②重點(diǎn)部門的監(jiān)測(cè)：如手術(shù)患者切口部位的監(jiān)測(cè)；③抗菌藥物臨床運(yùn)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。

1.3.2 監(jiān)測(cè)資料的整理分析 資料分析的內(nèi)容從5個(gè)方面進(jìn)行：①醫(yī)院感染總的發(fā)生率；②不同科室、不同時(shí)期的醫(yī)院感染發(fā)生率；③醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的分析；④醫(yī)院感染的趨勢(shì)分析；⑤醫(yī)院病原學(xué)及其耐藥特點(diǎn)分析。

1.3.3 監(jiān)測(cè)資料的報(bào)告及反饋 ①每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行及時(shí)報(bào)告；②每月向臨床科室反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行及時(shí)向臨床科室反饋；③涉及個(gè)體化的資料則向涉及人員單獨(dú)反饋。通過對(duì)監(jiān)測(cè)資料的分析，能夠掌握醫(yī)院感染的發(fā)生率及推論醫(yī)院感染的高危人群、高危病區(qū)及潛在的危險(xiǎn)因素，并且根據(jù)存在的問題制定干預(yù)措施。通過信息的反饋，促使大多數(shù)科室和個(gè)人，尤其是醫(yī)院感染率高的科室和個(gè)人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找感染原因，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1.4 建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)制度 制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有計(jì)劃地定期和不定期對(duì)臨床科室進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況的檢查。如對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生、診療環(huán)境、無菌技術(shù)操作、隔離技術(shù)、一次性無菌用品、醫(yī)療廢物的分類管理等進(jìn)行檢查，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室的管理和工作流程進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題納入醫(yī)院質(zhì)控。

2 醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的幾個(gè)重點(diǎn)

2.1 建立制度 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，制定適合本醫(yī)院實(shí)際的感染管理預(yù)防和控制的規(guī)章制度，并積極組織監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

2.2 醫(yī)院感染性疾病監(jiān)測(cè)與報(bào)告 落實(shí)醫(yī)院感染性疾病病例、爆發(fā)事件、重大疫情的監(jiān)測(cè)、調(diào)查分析和報(bào)告制度，研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)傳染病或特殊病原體感染病例等事件的應(yīng)急監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。及時(shí)追蹤國內(nèi)外傳染病疫情和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，并提出預(yù)警方案。及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹歪t(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

2.3 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)以目標(biāo)監(jiān)測(cè)為主，針對(duì)醫(yī)院感染病例、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果、耐藥菌株等醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出改進(jìn)措施，并指導(dǎo)實(shí)施。做好重點(diǎn)部門的空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)和督查（發(fā)熱門診、隔離病房、層流病房、層流手術(shù)間、負(fù)壓病房等）。

2.4 一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督 對(duì)購入的消毒藥械、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行核查，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

2.5 職業(yè)安全防護(hù) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露，做好職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)，建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，特別是預(yù)防呼吸道傳染病，尤其針對(duì)醫(yī)務(wù)人員銳器傷所引起的血源性感染。制定職業(yè)暴露事件的緊急處置程序、方法、上報(bào)、記錄及治療方案，提供心理指導(dǎo)等，確保有效的防治措施及時(shí)應(yīng)用，最大限度的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

2.6 無菌觀念 感染管理人員要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，使其嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、手部衛(wèi)生等。感染患者與非感染患者分開，特殊患者單獨(dú)安置。追蹤消毒隔離的新技術(shù)，及時(shí)改進(jìn)技術(shù)方法。

2.7 加強(qiáng)重點(diǎn)科室的監(jiān)測(cè)與控制、推行精細(xì)化管理 包括感染性疾病科、急診科、口腔科、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和營養(yǎng)室、洗衣房等。

2.7.1 感染性疾病科和發(fā)熱門診 ①嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章，并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；②有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作；③感染性疾病科或傳染病科和發(fā)熱門診建設(shè)布局合理，氣體流向合理、三區(qū)兩帶分區(qū)明確，定期進(jìn)行消毒隔離防護(hù)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；④定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。

2.7.2 手術(shù)室和消毒供應(yīng)室 手術(shù)感染的因素很多，主要是指術(shù)中的接觸傳播和空氣浮游菌通過各種途徑降落于手術(shù)創(chuàng)面而引起的感染。手術(shù)室的合理布局及功能區(qū)域的劃分，保證手術(shù)設(shè)備、醫(yī)療器具、術(shù)者穿戴用具、接送患者車輛、室內(nèi)空氣的潔凈度，以及做好無菌操作、皮膚消毒、麻醉處理和正確使用抗生素。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。消毒供應(yīng)室除布局合理等因素外，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌，要使重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒或滅菌成功，消毒前的清潔非常重要。為了保證清洗質(zhì)量，采取多酶清洗正逐漸開展，特別強(qiáng)調(diào)復(fù)雜醫(yī)療器械的手工清洗，供應(yīng)室操作的視蹤技術(shù)全過程監(jiān)控與質(zhì)量跟蹤應(yīng)廣泛應(yīng)用。

2.7.3 重癥監(jiān)護(hù)室 ICU的特殊環(huán)境、收治的特殊對(duì)象和經(jīng)常采用的特殊診療操作，構(gòu)成醫(yī)院感染的眾多危險(xiǎn)因素。其中只有環(huán)境因素和診療操作中易于導(dǎo)致污染和感染的環(huán)節(jié)可以干預(yù)。①環(huán)境因素：墻壁質(zhì)地、洗手設(shè)施、通風(fēng)與凈化、布局分區(qū)合理、病床足夠的空間等；②診療操作：工作流程合理、嚴(yán)格無菌操作、清潔與污染處理、各種治療器械定期消毒、環(huán)境的終末消毒等；定期研究感染情況，及時(shí)制定各種預(yù)防措施，并定期檢查執(zhí)行情況；工作人員的洗手非常重要；③建立監(jiān)測(cè)制度：發(fā)病情況、微生物監(jiān)測(cè)、污染源調(diào)查、抗生素使用監(jiān)測(cè)等目標(biāo)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格關(guān)注下呼吸道感染、泌尿道感染、腹部感染、傷口感染和血源性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管留置導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥等。

2.7.4 新生兒病房和產(chǎn)房 新生兒免疫功能底下，生存環(huán)境的巨變，新生兒醫(yī)院感染的危機(jī)與嬰兒出生體重不足呈線性關(guān)系。母親的許多疾病也可對(duì)新生兒造成威脅。國內(nèi)主要是金黃色葡萄球菌感染。嬰兒室的科學(xué)設(shè)計(jì)和合理布局對(duì)控制醫(yī)院感染至關(guān)重要，并保證潔凈的空氣、充足的陽光和安靜的環(huán)境。建立新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）。嚴(yán)格感染控制措施，限制人員流動(dòng)等。

2.7.5 內(nèi)鏡室 嚴(yán)格落實(shí)《內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》，注意內(nèi)鏡使用后的擦拭、水洗、多酶浸泡清洗、漂潔、消毒和沖洗各環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)、記錄和過程管理，注意人為因素對(duì)內(nèi)境清洗消毒質(zhì)量的影響。

2.7.6 血液透析室 應(yīng)設(shè)置在清潔、安靜區(qū)域，定期對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行消毒和監(jiān)測(cè)，設(shè)置傳染病患者隔離血液凈化間，固定床位、專機(jī)透析。

2.7.7 臨床檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室 落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》規(guī)定，嚴(yán)格分區(qū)布局，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，加強(qiáng)流程管理，對(duì)所有臨床標(biāo)本視為具有傳染性物質(zhì)，加強(qiáng)感染預(yù)防和無害化處理。

3 體 會(huì)

對(duì)質(zhì)量提出的新要求是質(zhì)量改進(jìn)的最直接動(dòng)力之一來自于患者、社會(huì)公眾、國家政府、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院自身的高質(zhì)量需求[3]，這些都要求醫(yī)院必須持續(xù)不斷進(jìn)行CQI。它是適應(yīng)日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有力武器，是達(dá)到未來超嚴(yán)質(zhì)量要求的重要手段。CQI幫助我們不斷尋求過程中的不良因素，不斷關(guān)注顧客（內(nèi)部、外部）需要，通過過程的、持續(xù)的、預(yù)防性的管理和改進(jìn)，持續(xù)不斷提高醫(yī)院質(zhì)量。

醫(yī)院感染管理是專業(yè)性強(qiáng)、管理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，尤其是在SARS、甲型H1N1流感流行之后，醫(yī)院感染管理正面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此在硬件條件日趨完善的今天，我們必須重視該專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)建設(shè)，采取繼續(xù)教育、進(jìn)修、深造等方式，使他們具有良好的素質(zhì)和德才兼?zhèn)涞臈l件，熱愛醫(yī)院感染管理專業(yè)，具備厚實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，有較豐富的專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)對(duì)他們定期進(jìn)行考試考核，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理中的作用。醫(yī)院感染管理工作必須得到院領(lǐng)導(dǎo)的重視，因此提高院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)識(shí)，消除其僥幸心理，加大醫(yī)院感染管理軟件與硬件建設(shè)是積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保證醫(yī)院安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)需要《指南》要求在進(jìn)行醫(yī)院管理評(píng)價(jià)時(shí)，堅(jiān)持“以患者為中心”，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。國際上公認(rèn)醫(yī)院評(píng)審制度能推動(dòng)醫(yī)院CQI，能促進(jìn)醫(yī)院?jiǎn)T工參與質(zhì)量保證，評(píng)審是CQI的推動(dòng)力[4]。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和工作制度，明確職能，履行職責(zé)。健全重視患者安全的文化，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度，監(jiān)督評(píng)價(jià)和CQI機(jī)制，加強(qiáng)重點(diǎn)部門感染控制措施的CQI，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化信息管理與循環(huán)醫(yī)學(xué)管理，開展科學(xué)研究，廣泛進(jìn)行教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度等。為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)院感染管理水平。

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