一起呼吸道腺病毒感染暴發(fā)流行的調(diào)查

李 爭，王素玉，袁躍彬，段新科，李子健，王 勇，毛遠麗

2009-01～02駐豫某部隊暴發(fā)急性呼吸道感染疫情，疫情波及整個營區(qū)，累計報告225例。該病傳染性強，疫情蔓延快，部分患者病情嚴重，對部隊的正常訓練和生活影響巨大。經(jīng)軍隊各級相關部門的協(xié)同調(diào)查與實驗室鑒定，確認引起本次傳染性急性呼吸道感染的病原體為腺病毒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學現(xiàn)場調(diào)查 根據(jù)病例的臨床特點，制定診斷標準，凡符合腋下體溫≥38℃伴咳嗽、咽痛、頭痛等癥狀或咽部充血、扁桃體紅腫、扁桃體化膿、眼結(jié)膜充血等體征，血常規(guī)WBC正?；蛏陨?、X線檢查肺紋理增粗或肺部炎癥，均作為臨床診斷病例上報[1]。對所有臨床診斷病例均由流行病學專家親自進行流行病學個案調(diào)查。運用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析。

1.2 實驗室檢測

1.2.1 標本采集及檢測 ①標本：分2批次采集急性期患者咽拭子標本30份及52例急性期、恢復期患者雙份血清標本，同時送解放軍傳染病總醫(yī)院臨床檢驗中心和解放軍軍事醫(yī)學科學院疾病控制所進行檢測；②病毒分離培養(yǎng)用4種細胞株：HepGⅡ、Hela、RD和Vero；細菌培養(yǎng)采用中國藍、BCYE2α、巧克力及血平板等培養(yǎng)基；③免疫熒光法病原體IgM抗體篩查:所有血清進行了呼吸道常見20種病原體IgM抗體的篩查，包括腺病毒（AD）、呼吸道合胞病毒（RSV）、甲型和乙型流感病毒直接免疫熒光抗體（CHEMI2CON公司）、科薩奇病毒、?？刹《?、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、軍團菌等；④腺病毒PCR引物：委托上海生工生物公司合成。PCR產(chǎn)物大小308 bp。

1.2.2 方法 ①將發(fā)病期的咽拭子標本部分接種血平板，置37℃、5%CO2孵育，進行病原性細菌培養(yǎng)；接種BCYE2α培養(yǎng)基，置37℃、5%CO2孵育，進行軍團菌培養(yǎng)；②標本粗離心，取脫落細胞沉淀涂片，采用直接免疫熒光試驗（DIF）快速檢測甲、乙型流感病毒抗原；同時取部分上清液抽提核酸，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應 （RT2PCR）方法快速檢測甲、乙型流感病毒核酸；③進行主要呼吸道病毒和腸道病毒的分離培養(yǎng)。經(jīng)粗離心后，標本上清液經(jīng)抗生素處理6 h后分別接種HepG2Ⅱ、Hela、RD和Vero培養(yǎng)基，次日起觀察是否產(chǎn)生細胞病變。取病變細胞培養(yǎng)上清液腺病毒（AD）進行PCR檢測，同時對病變細胞進行電鏡診斷，觀察病原體在電鏡下的形態(tài)，用分離到的腺病毒對患者的雙份血清進行中和試驗。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學調(diào)查

2.1.1 人群分布 患者100%為外省市入伍戰(zhàn)士，又以新兵為主，225例患者中，新兵155例（構(gòu)成比68.9%）。老兵68例；干部2例。新兵、老兵和干部間發(fā)病率有非常顯著性差異（P<0.01）。

2.1.2 時間分布 2009-02-11解放軍第152中心醫(yī)院接受7例患者，12日接受5例患者，12日起正式實行疫情日報告，并開始采取隔離制度。經(jīng)流行病學回顧調(diào)查，首發(fā)患者可追溯到2009-01-14，10日為發(fā)病高峰，2009-02-14后發(fā)病急速下降，2009-02-16后未出現(xiàn)新發(fā)病例。見圖1。

2.1.3 臨床特點 該病起病急，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（100%），咽痛（49.3%），咳嗽（71.6%），頭痛（45.3%），乏力（31.1%），腹瀉（13.8%），結(jié)膜充血（10.7%），部分重患者有胸悶（13.8%），呼吸困難（1.8%）；X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺紋理增強 （16.0%），肺部炎癥（8.4%），肺實變（2.2%），肺不張（0.9%），胸腔積液（1.3%）；血 WBC 計數(shù)（4000～1000）×109/L（96.0%），低于 4000×109/L 者（2.7%），高于 10 000×109/L 者（1.3%），中性粒細胞 0.5～0.7者（96.9%）；血小板低于正常者（2.2%）。對癥和抗感染治療措施有效（使用阿奇霉素、病毒唑等），無死亡病例。病程最短 2 d，最長 21 d，平均（6.80±2.11）d。

圖1 病例的時間分布

2.1.4 傳播途徑 通過對不同營區(qū)、不同餐廳、不同宿舍、不同教室調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病可以在宿舍間、樓層間、餐廳間、教室間傳播。有同宿舍、同樓層、同餐廳、同教室疾病聚集現(xiàn)象，同宿舍的聚集率為44.9%，因此推測該病的傳播主要以空氣傳播為主，但不排除密切接觸傳播的可能性。

2.2 實驗室檢測

2.2.1 套式PCR檢測 檢測急性期患者咽拭子標本30份，腺病毒基因陽性20份，陽性率66.7%。

2.2.2 免疫熒光法IgM抗體檢測 檢測52例患者雙份血清中有28對標本腺病毒抗體呈≥4倍升高。免疫熒光法IgM抗體病原體篩查排除流感、副流感、呼吸道合胞病毒（RSV）、SARS、冠狀病毒、禽流感病毒、腸道病毒、軍團菌等病原體。

2.2.3 病毒分離 對30份咽拭子標本用HepGⅡ、Hela、RD和Vero細胞進行分離培養(yǎng)，16份出現(xiàn)細胞病變，占53.3%，電鏡形態(tài)學鑒定為腺病毒。

2.2.4 細菌培養(yǎng) 所有咽拭子培養(yǎng)48 h后未見致病菌生長。

3 討 論

腺病毒是一群分布十分廣泛的DNA病毒，能引起人類呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)及眼部疾病。腺病毒對酸堿度及溫度的耐受范圍較寬，分為感染鳥類和哺乳動物兩個屬，共約100個血清型。人類腺病毒根據(jù)物理、化學、生物學性質(zhì)分為A～G7個組，共有 49 型[2]。 腺病毒感染以第 1、2、3、5、6 型較常見，主要以呼吸道感染癥狀為主，包括高熱、咳嗽、咽喉痛，少數(shù)會引起肺炎，可同時有結(jié)膜炎表現(xiàn)[1]。腺病毒主要通過呼吸道、糞口途徑和接觸污染物品傳播。疾病一般為自限性，感染后對同型可獲得長期持續(xù)的特異性免疫力。治療一般只需對癥治療，目前并無特效藥，患者大多痊愈。

腺病毒感染引起暴發(fā)流行雖然少見，但近年來國內(nèi)外也有文獻報道。2000-05某軍校發(fā)生一起腺病毒感染的暴發(fā)流行[3]，患者以新入校學員為主，癥狀均較輕。2004江蘇省東臺市暴發(fā)一起腺病毒感染[4]，共有871例發(fā)病，患者主要為中小學生，其中379例住院，病情較輕，預后良好，無死亡病例。美國新兵訓練營多次有腺病毒感染暴發(fā)流行，個別暴發(fā)流行患者癥狀相對較重，有死亡病例報道[5]。古巴的一次腺病毒暴發(fā)流行也有死亡病例，死亡原因均因心肌炎并發(fā)癥[7]。

此次駐豫某部隊暴發(fā)的腺病毒感染，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，比例全部為外省市入伍戰(zhàn)士或干部，新兵的發(fā)病率明顯高于老兵或干部，這是由于外省市新兵對當?shù)叵俨《玖餍兄耆狈γ庖吡τ嘘P。大部分患者病情較輕，但也有病情嚴重者，合并肺炎、肺實變、胸腔積液。另首批患者出現(xiàn)后，除對癥治療外，未采取隔離、消毒等防護措施，繼后患者大量發(fā)生，是引起暴發(fā)的重要原因。此外，新兵訓練強度大，訓練時間長，恰值發(fā)病前當?shù)剡B續(xù)104 d未有效降雨，天氣干燥，官兵抗病能力減弱，也是造成集體暴發(fā)的誘因。當疫情確定后，立即對患者進行隔離治療，減輕訓練強度，開展晨檢制度，對集體宿舍、辦公樓、教室、浴室等公共場所進行空氣與環(huán)境消毒，并對易感人群采取了預防服藥等措施，使疫情迅速得到控制。同室患者的聚集性提示傳染途經(jīng)為空氣傳播。以上臨床和流行病學特征均符合腺病毒感染特征，加上實驗室結(jié)果，證明：腺病毒感染是此次疫情暴發(fā)的病原體原因。

腺病毒感染是以空氣飛沫傳播（有時也通過接觸和飲食傳播，癥狀表現(xiàn)為多樣性）造成急性流行的呼吸道傳染病，所以集體生活的部隊，一旦發(fā)生此類疫情，極易造成流行，從而嚴重影響官兵的身心健康，削弱部隊戰(zhàn)斗力。因此，應當采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施，即在隔離治療患者的同時，還要對患者的活動場所進行空氣和環(huán)境消毒。此外，應提高部隊基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平，增強對傳染病的警覺意識。本次疫情的前幾例患者由于只按普通感冒收治，未進行早期隔離，致使疫情暴發(fā)流行。再者，要加強部隊健康教育，使官兵掌握一些傳染病的基本防護知識，提高自我保健意識，了解減少受感染的概率；此外，官兵還應積極參加鍛煉，提高身體素質(zhì)，以保障部隊的戰(zhàn)斗力。

[1]姜仁杰，姜慶五，沈進進，等.一起腺病毒引起呼吸道感染暴發(fā)調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生，2008，21：925-927.

[2]陸德源.醫(yī)學微生物學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]劉雪林，宋宏彬，張 玲，等.一起腺病毒5型感染暴發(fā)的調(diào)查[J].中華流行病學雜志，2003，24：607.

[4]居麗雯，蔣露芳，姜仁杰，等.江蘇臺東市急性上呼吸道腺病毒感染的病毒基因分型[J].中華傳染病雜志，2006，24：194-196.

[5]Neville JS，Bunning M，Lyons A，et al.Challenges associated with the emergence of adenovirus type 14 at US military training centers[J].Mil Med，2008，173（7）:4-7.

[6]Metzgar D，Osuna M，Kajon AE，et al.Abrupt emergence of diverse species B adenoviruses at US military recruit training centers[J],2007,196（10）:1465-73.

[7]Valdés O，Acosta B，Pinón A，et al.First report on fatal myocarditis associated with adenovirus infection in Cuba[J].J Med Virol,2008,80（10）:1756-61.