心肌梗死異位性疼痛的監(jiān)護

管 靜

急性心肌梗死是臨床上常見的高危重癥之一，病死率頗高。老年人心肌梗死的發(fā)病率和病死率較年輕人更高，而心肌梗死異位疼痛的病因、病情更加復(fù)雜，容易掩蓋真相使人忽視，從而延誤病情。筆者所在科對心肌梗死異位疼痛的護理觀察積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡 本組共34例。其中男29例，女5例；年齡51～78歲23例，80歲以上11例。

1.2 異位疼痛部位 上腹痛及惡心嘔吐者11例，咽痛、牙痛者5例，頸、肩及前臂手指痛者7例，頭痛6例，頭痛伴肢體偏癱者3例，左下肢疼痛者2例。

2 異位性疼痛癥狀及典型病例

2.1 胃腸道癥狀 當(dāng)心肌缺血缺氧時，刺激迷走神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張力增高，而迷走神經(jīng)傳入纖維感受器多位于心臟后下壁表面，故心臟下壁梗塞時可產(chǎn)生上腹部疼痛及惡心嘔吐等癥狀，易被誤診為急性胃腸炎，可在休息時突然發(fā)生。如患者，女，56歲，入院診斷“冠心病”，患者在夜間睡眠時突發(fā)腹部疼痛劇烈伴嘔吐，肌肉注射胃復(fù)安1支無緩解，且癥狀加劇，并出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，心電圖提示：心臟下壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯。

2.2 牙痛及咽喉部癥狀 當(dāng)心肌缺血缺氧時，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)未梢引起心絞痛，但范圍不很局限，可放射到咽部、下頜及牙齒，引起咽痛、下頜痛及牙痛，極易被忽視。如患者，男，76歲，入院診斷為“冠心病”，患者于清晨起床時，突覺牙痛，口腔科檢察未發(fā)現(xiàn)陽性體征，但患者自覺癥狀陣發(fā)性加劇，且伴心前區(qū)不適，經(jīng)心電圖、血清酶學(xué)檢查證實為：急性前壁心肌梗死。

2.3 頭痛及神經(jīng)精神癥狀 急性心肌梗死患者有時可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，常見的有頭痛、頭暈、表情淡漠、嗜睡、煩躁、短暫意識喪失，甚至肢體偏癱、語言障礙等，主要是因為心肌梗死時心排出量顯著減少或血壓下降，引起急性腦部供血不足所致。如患者，男，81歲，入院診斷為“心律失?！?，患者在與家人交談時自覺心前區(qū)不適，頭痛厲害，即口服去痛片1片，30 min后突然面色蒼白，口角歪斜，左肢體麻木、無力，大汗淋漓，脈搏細(xì)速，心律不齊，測血壓10.1/5.3 kPa（1 kPa=

7.5 mmHg），急行心電監(jiān)護提示為：急性心肌梗死伴室性早搏。

2.4 頸、肩、肢體疼痛 當(dāng)心肌缺血缺氧時，心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如乳酸、多肽類等不能及時被血流帶走，刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)神經(jīng)元轉(zhuǎn)換，傳到大腦產(chǎn)生痛覺，痛覺可向相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域任何部位放射，所以，心肌梗死患者除胸骨后疼痛外，亦可放射到頸、肩、兩臂內(nèi)側(cè)及手指，甚至到下肢，引起相應(yīng)部位疼痛。如患者，男，52歲，因發(fā)作性頸部疼痛2 d就診，以頸椎疾病而進行理療，患者在理療時突然心慌、心前區(qū)劇烈疼痛，四肢冰冷，呼吸困難，心電圖提示：急性心肌梗死。

3 臨床觀察與護理體會

典型的胸骨后疼痛心肌梗死容易引起重視，但異位性疼痛癥狀遠(yuǎn)離心肌梗死區(qū)域，極易造成誤診而貽誤治療和護理。所以，護士必須了解急性心肌梗死疼痛部位變異的機理和臨床表現(xiàn)，動態(tài)觀察其變化。

3.1 經(jīng)常巡視病房 對不明原因的突發(fā)性上腹痛、咽痛、牙痛、頸、肩、肢體疼痛和頭痛等，要認(rèn)真觀察疼痛性質(zhì)，根據(jù)病史及體征進行分析，及早做心電圖檢查及血清酶測定，以協(xié)助診斷。

3.2 衛(wèi)生宣教 使患者對心肌梗死異位性疼痛的部位及表現(xiàn)有所了解，更好地配合醫(yī)護人員進行診治和護理。

3.3 迅速建立靜脈通道 實施心電監(jiān)護，及早對癥處理，如異位性疼痛劇烈，多提示為廣泛性心肌梗死，應(yīng)立即鎮(zhèn)痛及高流量給氧，四肢厥冷及大汗淋漓易誘發(fā)心源性休克，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及尿量，對并發(fā)心律失常者，必須立即備齊急救藥品及器材，隨時搶救。

3.4 仔細(xì)觀察 對曾有心肌梗死病史，而突發(fā)上腹痛、頸、肩、肢體疼痛、牙痛、頭痛等癥狀，無相應(yīng)體征，卻伴有心慌、胸悶呼吸困難等心血管癥狀，應(yīng)考慮再次心肌梗死，在做心電圖、血清酶檢查的同時，應(yīng)先按急性心肌梗死處理和護理。

3.5 飲食護理 合理的飲食，對心肌梗死治療有重要意義。急性心肌梗死患者要嚴(yán)格臥床，營養(yǎng)不宜過多，進食時要注意：①限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)：尤其是發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食，隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等，經(jīng)常保持胃腸道通暢，以防大便時因過分用力加重病情；②飲食應(yīng)平衡、清淡且富有營養(yǎng)，以改善機體，包括心肌細(xì)胞的營養(yǎng)供給，保護和維持心臟功能，促進患者早日康復(fù)，應(yīng)避免過量和刺激性食物，嚴(yán)禁煙灑，不飲濃茶、咖啡，避免進食大量脂肪，因為有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，導(dǎo)致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成；③注意鈉、鉀平衡，適當(dāng)增加鎂的攝入，以防止或減輕并發(fā)癥，尤其是心律失常和心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展：一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽，膳食中鈉、鉀、鎂的攝入，應(yīng)據(jù)病情隨時調(diào)整；④急性心肌梗死伴心功能不全時，常有胃腸功能紊亂，飲食更應(yīng)注意，發(fā)病開始的1～2 d，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質(zhì)飲食，6～7 次/d，100～150 ml/次， 若患者心功能好轉(zhuǎn)， 疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食，隨著病情的恢復(fù)，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。

3.6 心理護理 根據(jù)患者身體、心理狀態(tài)選擇適合的心理護理計劃，開導(dǎo)患者，說明心肌梗死并不可怕，只要放松心情，并配合醫(yī)護人員的治療，是可以緩解癥狀的，急性心肌梗死是冠心病中較嚴(yán)重的類型，部分患者思想負(fù)擔(dān)過重，而情緒不佳，就必然影響患者的治療和康復(fù)，因此做好急性心肌梗死患者的心理護理至關(guān)重要。①首先應(yīng)建立一個良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，醫(yī)護人員應(yīng)和藹可親，舉止大方，使患者心情舒暢地接受治療和護理；②嚴(yán)禁醫(yī)護人員在患者面前講一些刺激性的語言，說話要有分寸，并應(yīng)具有一定的說服力，不可將過喜、過悲的事情告知患者；③進入監(jiān)護病房的患者有緊張恐懼的心理，應(yīng)將監(jiān)護室內(nèi)各種儀器在使用中出現(xiàn)的響聲給患者詳細(xì)介紹，使患者盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，積極主動地配合治療和護理；④對盲目自信，不重視病情，過分樂觀的心肌梗死患者，應(yīng)反復(fù)講明急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，可能出現(xiàn)的有關(guān)合并癥，以及在住院期間應(yīng)該注意的問題，勸其在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下合理安排生活；對焦慮心理的患者，可采取放松療法，如學(xué)習(xí)氣功，使患者自如地應(yīng)用放松療法去應(yīng)付惡性環(huán)境的刺激和內(nèi)部的焦慮情緒，使患者盡快康復(fù)。