孕期健康教育及產(chǎn)前干預(yù)降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的效果

蔣世琴，楊文東

近年來國內(nèi)大多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率居高不下，筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)率一直在40%以上。但剖宮產(chǎn)手術(shù)畢竟是開腹手術(shù)，有一定的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如何降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，已成為擺在婦產(chǎn)科工作者面前的一道難題。決定分娩方式的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和孕婦精神心理因素[1]，但由于產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦相關(guān)知識(shí)的缺乏、對(duì)分娩的恐懼心理、對(duì)宮縮疼痛的耐受力差、產(chǎn)程中不能有效地與助產(chǎn)士配合使產(chǎn)程延長等原因?qū)е铝朔轻t(yī)學(xué)指征 （無臨床指征，主要是社會(huì)心理因素）剖宮產(chǎn)率的上升。為進(jìn)一步控制剖宮產(chǎn)率上升,尋找降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及母嬰并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院自2008年以來開展了產(chǎn)前健康教育及干預(yù)措施，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008-01～2010-12孕12周起在筆者所在醫(yī)院孕期保健科門診定期產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦1 746例。年齡20～36歲，身高154～172 cm，均為單胎頭位，無妊娠期合并癥，預(yù)測(cè)胎兒體重在2 500～4 000 g。根據(jù)入院順序分為干預(yù)組（進(jìn)行產(chǎn)前健康教育及干預(yù)）1 275例，對(duì)照組（未進(jìn)行產(chǎn)前健康教育及干預(yù)）471例。兩組孕婦年齡、身高、體重、高中以上文化程度的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 產(chǎn)前健康教育及干預(yù)方法 干預(yù)組除接受常規(guī)的產(chǎn)前檢查外，參加孕婦學(xué)校接受產(chǎn)前健康教育，包括：①理論知識(shí)教育：通過健康教育課堂講解孕產(chǎn)期生理、病理、心理等方面的變化，讓孕婦對(duì)妊娠生理機(jī)制、胎兒發(fā)育過程、分娩過程、孕期體重增長標(biāo)準(zhǔn)、合理飲食的重要性以及常見不適癥狀的預(yù)防和處理具有系統(tǒng)、科學(xué)的認(rèn)識(shí)，能以積極的心態(tài)面對(duì)懷孕和分娩，減少孕期并發(fā)癥，為順利分娩奠定了基礎(chǔ)，提高自然分娩率[2]；②指導(dǎo)培訓(xùn)：包括孕期鍛煉（孕期體操和球操等）、呼吸減疼法（可適時(shí)選擇深呼吸、淺呼吸、短促呼吸及吹氣球法）和產(chǎn)時(shí)按摩培訓(xùn)（可適時(shí)選擇水平按摩、旋轉(zhuǎn)按摩及按壓法）。產(chǎn)前健康理論知識(shí)教育和產(chǎn)前指導(dǎo)培訓(xùn)均由資深醫(yī)師、護(hù)士完成，并檢測(cè)或檢查是否合格。干預(yù)方法包括：推廣導(dǎo)樂分娩和鎮(zhèn)痛分娩，減少不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)，提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療支持；加強(qiáng)圍產(chǎn)期檢查、保健及孕產(chǎn)監(jiān)護(hù)及正確把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。

1.3 手術(shù)指征歸類 剖宮產(chǎn)指征分為醫(yī)學(xué)指征（胎兒因素、產(chǎn)婦因素、頭盆因素及宮內(nèi)因素）和非醫(yī)學(xué)指征（無臨床指征，主要是社會(huì)心理因素）。胎兒因素有：胎兒窘迫、臀/橫位、巨大兒、臍繞頸、雙胎等。產(chǎn)婦因素有：妊娠合并癥/并發(fā)癥、高齡初產(chǎn)婦、過期妊娠、瘢痕子宮等。頭盆因素有：相對(duì)頭盆不稱、骨盆狹窄。宮內(nèi)因素有：羊水過少、胎膜早破、前置胎盤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。率的顯著性比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

1 275例干預(yù)組產(chǎn)婦中299例采用剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為23.45%（299/1 275）。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率3.92%（50/1 275），其中產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求31例（2.43%）、其家庭成員要求實(shí)行剖宮產(chǎn)19例（1.49%）；醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率19.53%（249/1 275），其中胎兒因素剖宮產(chǎn)率8.39%（107/1 275）、產(chǎn)婦因素剖宮產(chǎn)率5.57%（71/1 275）、頭盆因素剖宮產(chǎn)率3.22%（41/1 275），宮內(nèi)因素剖宮產(chǎn)率2.35%（30/1 275）。471例對(duì)照組產(chǎn)婦中252例采用剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為53.50%（252/471）。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率22.72%（107/471），其中產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求83例 （17.62%）、其家庭成員要求實(shí)行剖宮產(chǎn)24例（5.10%）；醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率30.78%（145/471），其中產(chǎn)婦因素剖宮產(chǎn)率11.25%（53/471）、頭盆因素剖宮產(chǎn)率9.77%（46/471）、胎兒因素剖宮產(chǎn)率6.16%（29/471）、宮內(nèi)因素剖宮產(chǎn)率3.61%（17/471）。 干預(yù)組剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。其中干預(yù)組非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），干預(yù)組醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率也顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討 論

剖宮產(chǎn)的根本目的是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠、挽救圍生兒和孕產(chǎn)婦的生命。一次恰當(dāng)、慎重的剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)比一次困難的陰道分娩對(duì)母兒有利，盲目的剖宮產(chǎn)，徒增產(chǎn)婦的手術(shù)近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[3]。剖宮產(chǎn)率逐年上升，其發(fā)生率大約在40%～60%不等，甚至高達(dá)70%～80%[4]。本文資料顯示，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率高達(dá)53.50%，超出1989年全國剖宮產(chǎn)會(huì)議提出的剖宮產(chǎn)率10%～20%，高于黃醒華報(bào)道的40%[5]，更高于WHO提出的≤15.00%的標(biāo)準(zhǔn)。其中醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為30.78%，剖宮產(chǎn)的主要醫(yī)學(xué)指征包括：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、頭盆不稱、妊娠合并癥/并發(fā)癥、高齡初產(chǎn)婦、過期妊娠、等。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為22.72%，剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征是指無臨床指征的社會(huì)心理因素，其包括主觀意愿、醫(yī)患方因素等[6]。社會(huì)心理因素及醫(yī)患矛盾的增加導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加[7]，社會(huì)心理因素而行剖宮產(chǎn)，是其剖宮產(chǎn)率居高的一個(gè)重要原因[8]。本文干預(yù)組經(jīng)參加孕婦學(xué)校接受產(chǎn)前健康教育，包括健康理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及操作的指導(dǎo)培訓(xùn)，以及采取正確的干預(yù)措施，干預(yù)組的剖宮產(chǎn)率23.45%、非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率3.92%及醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率19.53%均顯著低于對(duì)照組。產(chǎn)婦的精神心理因素對(duì)分娩方式的選擇起到了主導(dǎo)作用，特別是焦慮急躁型產(chǎn)婦，對(duì)子宮正常的收縮痛疼產(chǎn)生恐懼心理，而拒絕陰道分娩，錯(cuò)誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)才是絕對(duì)安全的分娩方式[9]，在無任何剖宮產(chǎn)指征的情況下堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。本文對(duì)照組非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求為17.62%、其家庭成員要求實(shí)行剖宮產(chǎn)為5.10%，干預(yù)組非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求為2.43%、其家庭成員要求實(shí)行剖宮產(chǎn)為1.49%，干預(yù)組顯著低于對(duì)照組，特別是產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)率尤其顯著。

總之，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥的有效手段。雖然安全性大大提高，但畢竟是開腹手術(shù)，產(chǎn)婦因此而承受的大出血、麻醉意外、感染損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。剖宮產(chǎn)率下降是圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志。社會(huì)心理因素是造成剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一，也是一個(gè)社會(huì)問題，希望引起社會(huì)的廣泛關(guān)注及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重視，嚴(yán)格控制社會(huì)心理因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵措施。做好產(chǎn)前健康教育、圍產(chǎn)期檢查、保健及孕產(chǎn)監(jiān)護(hù)，提倡導(dǎo)樂陪伴分娩，正確把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，能夠顯著降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，從而降低剖宮產(chǎn)率、提高自然分娩率，讓自然分娩的選擇走上文明健康的軌道。

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