胃鏡直視下上消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)82例

趙儉昌，姚 瑞

筆者所在醫(yī)院胃鏡室2006-01～2010-06經(jīng)胃鏡及食管鋇餐檢查確診為食管狹窄患者82例。男53例，女29例；年齡29～80歲。食管、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄68例，吻合口復(fù)發(fā)癌3例，食管癌4例，賁門胃底癌1例，食管癌放療術(shù)后6例。臨床癥狀：進(jìn)食困難、食后嘔吐、消瘦，僅能進(jìn)水者5例，僅能進(jìn)流質(zhì)飲食者51例，進(jìn)半流質(zhì)飲食者26例。狹窄均位于食管中下段。食管鋇餐檢查顯示狹窄部直徑0.2～0.7 cm，平均0.34 cm。狹窄長(zhǎng)度0.5～4.0 cm。設(shè)備為Olympus生產(chǎn)的GIF-V型和GIF-Q180型電子胃鏡，常州久虹公司生產(chǎn)的JHQ球囊擴(kuò)張器 （球囊的直徑和長(zhǎng)度可根據(jù)病變的情況定做）及專用壓力泵、超硬斑馬導(dǎo)絲。術(shù)前檢查球囊是否漏氣，熟悉球囊壓力與球囊直徑及長(zhǎng)度的對(duì)應(yīng)關(guān)系。以狹窄口情況決定是否行重復(fù)擴(kuò)張術(shù)。術(shù)前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查，并做胃鏡或食管鋇餐檢查，以了解病變及狹窄段長(zhǎng)度，有無(wú)食管瘺及狹窄部位有無(wú)扭曲成角畸形。食管癌引起的食管狹窄，所有病變鏡身（直徑9.2 mm）均無(wú)法通過。經(jīng)口插入胃鏡后，清除狹窄口上方液體及殘?jiān)?，充分觀察狹窄口，必要時(shí)送病理檢查。將導(dǎo)絲送入狹窄段內(nèi)，然后將擴(kuò)張球囊順導(dǎo)絲送入狹窄段上方。胃鏡直視下調(diào)整擴(kuò)張球囊，使擴(kuò)張球囊穿入狹窄口內(nèi)，以狹窄環(huán)位于球囊正中位置為最佳。接好壓力泵緩慢注入氣體，一般先以3atm擴(kuò)張2～3 min，緩慢放氣，間隔1 min，再注氣復(fù)遞增至4～5 atm水平擴(kuò)張2～3 min。注氣及擴(kuò)張過程中密切觀察狹窄口擴(kuò)張情況及有無(wú)活動(dòng)性滲血，若狹窄面蒼白明顯或患者自覺疼痛不能耐受時(shí)應(yīng)停止注氣。同時(shí)觀察球囊是否在狹窄部位中央，擴(kuò)張結(jié)束后抽盡球囊中氣體，退出導(dǎo)絲及球囊，胃鏡下噴灑少許去甲腎上腺素生理鹽水后退出胃鏡，完成一次操作過程。于術(shù)后第1周末復(fù)查胃鏡，根據(jù)吻合口狹窄程度，擴(kuò)張持續(xù)5 min/次，間隔2 min。46例行1次擴(kuò)張術(shù)成功，27例行2次擴(kuò)張術(shù)成功，9例行3次擴(kuò)張術(shù)成功。未見穿孔、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。擴(kuò)張術(shù)后均能進(jìn)半流質(zhì)飲食或軟食，攝食能力明顯提高。鏡下觀察術(shù)后狹窄口直徑1.4～2.0 cm，平均1.5 cm，較術(shù)前明顯提高。本組術(shù)中均有少量滲血，給予局部噴灑去甲腎上腺素溶液后滲血停止。

上消化道狹窄的原因很多，如術(shù)后吻合口狹窄、化學(xué)燒傷、賁門失弛緩等原因引起的良性狹窄及腫瘤引起的惡性狹窄。上消化道狹窄導(dǎo)致患者不能正常進(jìn)食，生活質(zhì)量很差，甚至危及患者生命。近年，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療食管狹窄得到廣泛應(yīng)用，其技術(shù)手段日趨成熟.球囊擴(kuò)張治療的原理在于擴(kuò)張器產(chǎn)生的橫向及縱向擴(kuò)張力對(duì)狹窄段局部具有輻射性施壓作用，使瘢痕組織拉長(zhǎng)、軟化。不僅可即刻顯效，而且長(zhǎng)期療效也較明顯，操作簡(jiǎn)便，與擴(kuò)張有關(guān)的并發(fā)癥較少。與X線下球囊擴(kuò)張術(shù)相比，具有操作者能直視狹窄部位、范圍及病變性質(zhì)，且方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用也較低；并且避免在下段情況不明時(shí)將導(dǎo)絲誤插入瘺口，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)。并且胃鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行的同時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢；可了解擴(kuò)張的全過程，以便操作者掌握氣囊的壓力、擴(kuò)張的程度，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。其次擴(kuò)張后即時(shí)檢查擴(kuò)張效果，了解有無(wú)出血、撕裂等并發(fā)癥。與食管賁門探條擴(kuò)張相比，探條擴(kuò)張是先用胃鏡放人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置人擴(kuò)張?zhí)綏l，逐級(jí)更換探條，擴(kuò)張狹窄段，此部分操作無(wú)法在內(nèi)鏡直視下完成，因探條較硬，且由于癌性患者食管扭曲，狹窄部成角，嚴(yán)重狹窄伴有潰瘍、憩室時(shí)容易發(fā)生穿孔；Hernandez比較探條和球囊擴(kuò)張的穿孔發(fā)生率，顯示所有穿孔的發(fā)生均與探條擴(kuò)張有關(guān)，且在嚴(yán)重狹窄的病例中，穿孔的發(fā)生與盲目的探條擴(kuò)張密切相關(guān)，一般探條穿孔發(fā)生率為1%～5%，CEA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管推送管徑較細(xì)，僅為3.5 mm，所有擴(kuò)張可在內(nèi)鏡直視下完成，避免盲目擴(kuò)張，導(dǎo)致穿孔。本組采用JHQ球囊擴(kuò)張器治療上消化道狹窄82例，擴(kuò)張均成功，近期有效率達(dá)100%，除有少量局部滲血、術(shù)中疼痛外，未見發(fā)生大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于術(shù)后吻合口狹窄應(yīng)注意觀察狹窄口情況，如有可疑，應(yīng)取活檢送病理檢查。且宜早期擴(kuò)張，因早期瘢痕組織形成相對(duì)較少易于擴(kuò)張，擴(kuò)張后狹窄不易回縮；擴(kuò)張時(shí)應(yīng)根據(jù)狹窄口大小、長(zhǎng)度、張力及患者疼痛情況反應(yīng)逐級(jí)擴(kuò)張，盡量避免穿孔、消化道大出血、吻合口撕裂等發(fā)生。筆者認(rèn)為，擴(kuò)張成功的關(guān)鍵是要明確狹窄的長(zhǎng)度，腔軸是否扭曲，術(shù)前要行稀鋇或碘造影，明確狹窄的部位與長(zhǎng)度，選擇氣囊的長(zhǎng)度與直徑，若狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)、腔軸扭曲時(shí)，可采取分段擴(kuò)張，并視狹窄口擴(kuò)張情況決定是否行再次擴(kuò)張術(shù)；腫瘤引起的惡性狹窄可在擴(kuò)張治療基礎(chǔ)上，結(jié)合其他治療，如放療、化療等。必要時(shí)，置入帶膜支架，以最大限度地改善患者的生存質(zhì)量。

總之，胃鏡直視下球囊擴(kuò)張治療食管狹窄是一種在無(wú)X線監(jiān)視下進(jìn)行，這一治療方法操作簡(jiǎn)單、設(shè)備要求低、定位準(zhǔn)確、安全可靠，特別是對(duì)于嚴(yán)重狹窄病例，效果更理想，值得推廣。