胃食管反流病辨治思路

陳金亮 黃 濤 河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院(石家莊 050091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。典型的癥狀為燒心、泛酸和反食等,其他少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種,如上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、咽痛、咽困難等。此外還可引起咽喉、氣道等食管以外的組織損害,出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘等癥狀。其發(fā)病率在世界范圍不斷增高。GERD可分為 3種類型:非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和 Barrett食管,以 GERD最常見。本病機制復(fù)雜,癥狀多樣,易長期反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療 GERD已取得肯定的臨床療效,具有復(fù)發(fā)率低、毒副作用小、價格低廉等優(yōu)點。

中醫(yī)學(xué)并無“胃食管反流病”這一病名,從癥狀上看本病可分別屬于中醫(yī)學(xué)之“吐酸”、“嘈雜”、“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”、“梅核氣”等病范疇。 1997年 3月 4日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語?疾病部分》首次將本病稱為“食管癉”,與 GERD的反流性食管炎十分相近。其病位主要在食管,屬脾絡(luò)胃,聯(lián)系肝膽,上可及咽喉,下連及脘腹。

1 脾胃濕熱,胃絡(luò)瘀滯 主證:胸骨后燒心,反酸,胸膈煩熱,噯氣頻繁,惡心,或嘔吐,或不思飲食,或胃脘脹痛,或心下痞滿,或疼痛固定,或痛如針刺,或大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃膩,脈澀或數(shù)或滑。治法:清瀉胃熱,化瘀通絡(luò)。方藥:白虎湯合瀉心湯加減,石膏、蒲公英各 30g,知母 18g,大黃 9g,黃連、粳米各20g,黃芩 10g,甘草 6g,五靈脂、蒲黃各 12g。 方中石膏、知母,清瀉胸膈郁熱;大黃、黃連、黃芩,清熱燥濕,導(dǎo)熱下行;蒲公英清熱解毒,消腫止痛;粳米、甘草,益氣和中,兼防寒藥損傷胃氣;五靈脂、蒲黃,活血化瘀止痛。加減:痰熱甚者,加薏苡仁、茯苓,以健脾益氣,利濕化痰;胸膈煩熱甚者,加梔子、竹葉,以清瀉郁熱;噯氣重者,加旋覆花、代赭石,以降泄?jié)崮?胃脘脹痛者,加枳實、厚樸,以行氣降逆;不思飲食者,加炒麥芽、炒谷芽、焦山楂,以消食和胃;瘀甚者,加三棱、莪術(shù),以活血化瘀;反酸者,加海螵蛸、瓦楞子,以和胃制酸等。

2 脾胃虛寒,胃腑絡(luò)瘀 主證:胸骨后疼痛,倦怠乏力,形體消瘦,或反酸,或心下痞滿,或泛吐清水,或不思飲食,或胸中畏寒,或不喜冷食,或胃脘脹痛,或疼痛固定,或痛如針刺,舌質(zhì)淡,苔白或膩,脈沉或弱或澀。治法:溫中散寒,益氣活絡(luò)。方藥:桂枝人參湯合吳茱萸湯加減。黃芪、山藥各 15g,人參、白術(shù)、干姜、川芎各 9g,吳茱萸、當(dāng)歸各 20g,生姜 18g,大棗 12枚,桂枝、炙甘草、五靈脂、蒲黃各 12g。

方中桂枝溫中散寒,溫陽益氣;人參、黃芪、山藥、白術(shù)健脾益氣,生化氣血;干姜、生姜、吳茱萸,溫陽散寒,醒脾和胃;大棗、甘草,益氣和中,緩急止痛;當(dāng)歸補血活血,化瘀生新,調(diào)經(jīng)止痛;川芎活血行氣止痛;五靈脂、蒲黃,活血化瘀止痛。

加減:胸骨后疼痛者,加郁金、延胡索,以活血止痛;氣逆者,加丁香、柿蒂,以降逆和胃;胸悶者,加蘇梗、半夏,以行氣降逆;寒盛者,加肉桂、炮附子、制川烏,以溫中散寒止痛等。

3 痰瘀擾胸,濕困絡(luò)郁 主證:胸骨后疼痛,或反酸,胃脘脹滿,痛如針刺,形體肥胖,或夜間痛甚,或肢體困重,或頭沉頭昏,或胸悶,或咽中不利,舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈沉或澀。治法:化痰寬胸,醒脾暢絡(luò)。方藥:桂枝茯苓丸合二陳湯加減,桂枝、姜半夏、蘇梗、橘紅各 15g,茯苓、竹茹、桃仁、牡丹皮、陳皮各 12g,白芍、甘草各 9g,生姜 18g。方中桂枝溫通經(jīng)脈,化瘀行滯,消散塊;茯苓利水消痰,消利水結(jié);姜半夏化痰開結(jié),降逆和胃,治生痰之源;蘇梗行氣寬中;橘紅理氣燥濕,醒脾化痰;茯苓、竹茹健脾滲濕,化痰止嘔;桃仁破血化瘀,消攻堅,調(diào)暢血脈;牡丹皮散血行瘀;白芍養(yǎng)血活血,入絡(luò)破血行瘀;生姜既能助半夏、陳皮降逆理氣,又能助半夏、陳皮和胃化痰;甘草益氣祛痰,調(diào)和諸藥。

加減:痰甚者,加天南星、蒼術(shù),以醒脾燥濕化痰;有熱痰者,加栝樓以蕩熱滌痰,寬胸散結(jié);瘀甚者,加水蛭、虻蟲,以破血逐瘀;痛甚者,加五靈脂、蒲黃,以化瘀止痛;氣郁者,加枳實、厚樸,以行氣降逆;肢體困重者,加蒼術(shù)、川芎,以醒脾燥濕,行氣理血等。

4 肝膽郁熱,膽邪犯胃 主證:脘痛脅痛并見,噯氣頻頻,泛酸、吐苦水,重者嘔吐膽汁,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。治法:疏肝利膽,和胃降逆,方藥:四逆散合黃連溫膽湯加減柴胡 10g,黃連 6g,郁金、陳皮、枳實、浙貝母各 12g,清半夏、茯苓、白芍、旋覆花各 15 g,炙甘草 9g,海螵蛸 20g,代赭石 30 g。方中柴胡既可疏肝解郁,又可升清陽以使郁熱外透,配黃連、郁金以清熱利膽;白芍養(yǎng)血斂陰,與柴胡相配,一升一斂,使郁熱透解而不傷陰;枳實行氣散結(jié),調(diào)中泄?jié)?與柴胡相配,一升一降,增強疏暢氣機之功,并奏升清降濁之效;陳皮、清半夏和胃降逆;茯苓健脾和胃,利水消痰;海螵蛸、浙貝母和胃制酸止痛;旋覆花質(zhì)輕辛散,味咸能降,善降胃氣以止嘔噫,“諸花皆升,旋覆獨降”,代赭石鎮(zhèn)肝降逆,二藥相配降泄?jié)崮?以降上逆之胃氣而止嘔;炙甘草緩急和中,又能調(diào)和諸藥。加減:夾瘀者,加桃仁、紅花,以活血化瘀;津傷者,加天花粉、生地黃,以養(yǎng)陰生津;嘔吐者,加竹茹、陳皮,以和胃降逆;大便干結(jié)者,加大黃、芒硝,以瀉熱通便等。

5 胃火陰虛,虛熱內(nèi)燔 主證:胸骨后灼熱,或悶痛,或反酸,五心煩熱,或胸骨后沉悶,口干咽燥,或盜汗,或大便干結(jié),舌紅少苔,脈細(xì)或滑。治法:養(yǎng)陰清熱,涼潤通降,方藥:玉女煎加減。

生石膏、生地各 30g,麥冬、沙參、石斛、枸杞、玄參、太子參各 15g,黃連 6g,知母、栝樓各 12g。方中生石膏辛甘而寒,歸肺、胃經(jīng),以清陽明有余之熱,為君藥。生地甘而微寒,歸肝、腎經(jīng),滋補腎陰,以補少陰之不足;知母既助石膏以清胃熱,又助生地滋腎陰而泄火,共為臣藥,君臣合用,清火而壯水,標(biāo)本兼治;麥冬清補并行;沙參、石斛養(yǎng)胃生津;枸杞滋補陰精;玄參清熱消痞;太子參補氣益血;黃連擅除中焦脾胃之郁熱;栝樓蕩熱滌痰,寬胸散結(jié)。加減:煩熱者,加黃芩,以清熱除煩;胃脘疼痛者,加五靈脂、蒲黃以消痞止痛;兩脅疼痛者,加郁金、柴胡、川楝子,以行氣散結(jié)止痛;舌苔黃膩者,加膽南星、貝母,以清熱降逆化痰;惡心嘔吐者,加竹茹、陳皮、生姜,以降逆和胃清熱等。

典型病例 賈某,男,51歲。因胃脘及脅肋疼痛,食后飽脹,噯氣,反酸,燒心,嘔逆 1個月來診。經(jīng)胃鏡檢查提示:食管粘膜充血并有小隆起,胃粘膜充血、糜爛。診斷:胃食管反食流病。曾服奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、嗎丁啉治療 14d,無效,后改服克拉霉素、莫沙必利等再服 14d,仍然胃脘及脅肋疼痛、反酸、燒心、嘔逆,口苦,遂來診。查其舌紅、苔厚膩、脈弦數(shù),辨證為肝膽郁熱,膽邪犯胃,治宜疏肝利膽,和胃降逆。方藥:四逆散合黃連溫膽湯加減。藥用:柴胡 10g,黃連 6g,郁金、枳實、浙貝母、陳皮各 12g,清半夏、茯苓、白芍、旋覆花各 15g,炙甘草 9g,海螵蛸 20g,代赭石 30g。 服 3劑后,胃脘及脅肋疼痛、燒心、嘔逆癥狀明顯減輕,仍有反酸,病人甚為滿意。效不更方,繼續(xù)服用原方 20余劑。所有癥狀消失,復(fù)查胃鏡已恢復(fù)正常,半年后隨訪,未見復(fù)發(fā)。

[1]胡永峰,肖海霞.半夏瀉心湯加味治療胃食管反流病100例[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(4):61-62.

[2]牛曉玲,孫志廣,王大光.玉女煎加減治療胃火陰虛證胃食管反流病臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,12(3):120-122.