關(guān)于宮頸癌手術(shù)－病理分期的研究進展

吳海紅 綜述 李勝澤 審校

子宮頸癌是婦女，尤其是發(fā)展中國家婦女常見的惡性腫瘤之一，世界上統(tǒng)計的80%新診病例都是在發(fā)展中國家，其中80%的病例當(dāng)中有很多都是晚期的患者。目前很多婦科腫瘤已采用手術(shù)病理分期，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌。而宮頸癌仍沿用FIGO臨床分期，其未考慮影響預(yù)后的淋巴結(jié)因素，很多關(guān)于臨床分期與手術(shù)分期差異的研究也有報道，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及成熟，人們在肯定腹腔鏡手術(shù)病理分期的安全性及有效性的同時對其必要性和可行性也存有爭議，現(xiàn)對宮頸癌手術(shù)分期的研究情況作一綜述。

1 宮頸癌手術(shù)分期的必要性

1.1 FIGO臨床分期方法

任何1個好的分期系統(tǒng)必須具備3個基本特征:有效性、可靠性和實用性。目前使用的宮頸癌FIGO臨床分期已在世界范圍內(nèi)使用多年，它簡便可行，實用性強，在一定程度上能反映預(yù)后，因此臨床應(yīng)用極為廣泛。但FIGO臨床分期主要根據(jù)雙合診和三合診來評估陰道、宮旁、盆壁、膀胱壁及直腸侵犯與否進行分類，宮旁浸潤判斷的主觀性和不準(zhǔn)確性是目前分期的主要難點，易導(dǎo)致同一臨床分期與術(shù)后病理分期不符，且未考慮引起臨床分期與預(yù)后差異的淋巴結(jié)因素［1］。

1.2 宮頸癌分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，臨床分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，分期越高則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。據(jù)估計，F(xiàn)IGOⅠ～Ⅱ期患者中約31.4%存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19%存在腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中Ⅰb期患者約16.3%存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2.3%存在腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅱb期分別為24.5%，3.2%;晚期宮頸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機率較高，Ⅲ期為26.7% 和 6.7%［2］。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后

研究表明盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和宮頸癌的預(yù)后有著明確的關(guān)系［3］，對采用外科治療的Ⅰb和Ⅱa子宮頸癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存率從85% ～90%下降到50% ～55%［4］，而腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。

Podczaski等［5］報道腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌，5年生存率為27%;Philippe等［6］報道32例腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠB、ⅡA期宮頸癌，3年生存率僅35%;此外，Morice等［6］報道32例宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年生存率和5年無癌生存率分別是35%和34%。因此，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價十分重要。

1.4 FIGO分期與手術(shù)分期的差異

2006 年 FIGO 年報報道［7］4729 例Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 期患者，F(xiàn)IGO分期與手術(shù)－病理分期的符合率分別為95%、83%、60%、59%，到Ⅲ期誤診率即為42.9% ～89.5%，可見隨著臨床期別的上升，分期的符合率呈下降趨勢，20% ～30%的臨床Ⅱb期患者分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期過高，由此制定的治療方案容易出現(xiàn)治療不足和過度治療等問題。且宮頸癌的術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理學(xué)分析結(jié)果不符，可直接影響手術(shù)過程，因術(shù)前分期過低，而實際腫瘤侵犯的范圍有所擴大，則會延長手術(shù)時間和增加術(shù)中出血量等。因此有人主張同時對宮頸癌進行手術(shù)－病理分期，且主要用于局部晚期的宮頸癌患者，以便更加準(zhǔn)確的估計預(yù)后。

2 宮頸癌手術(shù)分期的可行性

由于宮頸癌FIGO臨床分期存在缺陷，因此很多學(xué)者提出了其他的分期方法以期望彌補FIGO臨床分期的不足。由于無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法的改進，例如，CT、PET、MRI已廣泛應(yīng)用于臨床，國外學(xué)者認為他們應(yīng)該作為宮頸癌的常規(guī)分期方法。

2.1 影像學(xué)分期的優(yōu)勢

CT的優(yōu)勢在于對較晚期子宮頸癌的評價，CT判斷Ⅲb～Ⅳb期子宮頸癌的準(zhǔn)確性在92%;MRI由于有較好的軟組織分辨率，可以較好地顯示瘤灶，70% ～90%的子宮頸癌病灶大小的MRI測量結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相差在0.5 cm以內(nèi)。CT，MRI判斷宮旁侵犯的準(zhǔn)確度分別為76% ～80%，82% ～89%;陰道受侵時CT，MRI判斷準(zhǔn)確率分別為82%、90%，對于浸潤到泌尿道和直腸的腫瘤，CT檢查的敏感性和特異性分別為100%和99.7%。

2.2 影像學(xué)分期的弊端

CT的限度為不能準(zhǔn)確鑒別腫瘤與宮旁的正常組織，經(jīng)常過度估計早期宮旁侵犯。文獻報道CT對宮頸癌分期的準(zhǔn)確度為30% ～63%，CT或 MRI檢查可能漏掉20% ～50%的肉眼可見病灶，以及根本無法發(fā)現(xiàn)的鏡下病灶。對于盆腔淋巴結(jié)，CT檢查的敏感性和特異性分別為33.3%和88.6%，CT不能確定淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)改變，僅能測定淋巴結(jié)大小變化，炎癥或增生性病變引起的淋巴結(jié)增大會造成假陽性結(jié)果［8］。MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確率為86%［9］，但對小于1 cm陽性淋巴結(jié)無法檢出。早有報道指出PET在診斷局部晚期宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為85.7%、94.4%、92%，但如果MRI沒檢測出增大的淋巴結(jié)，PET的敏感度將限于10%［10］。其他學(xué)者也評估了淋巴造影檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其敏感度為22% ～79%，另外，淋巴造影需要有經(jīng)驗的專家來進行。因此，腹腔鏡手術(shù)分期可以作為替代來克服影像學(xué)檢查的不準(zhǔn)確性。盡管宮頸癌手術(shù)分期仍存爭議，然而它顯然是評估淋巴結(jié)狀態(tài)的最好方法。

3 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)分期

3.1 宮頸癌開腹手術(shù)分期的提出

手術(shù)分期是通過組織病理學(xué)的方法對疾病程度進行判定的1種理想方法，主要考慮了淋巴結(jié)因素，根據(jù)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移而制定。

腹膜外手術(shù)分期首先由Schellhas描述［11］，經(jīng)腹膜的和腹膜外的開腹手術(shù)分期方法已被嘗試，但是這些方法沒被接受為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，因為這將耽誤放療計劃的實施及有較多的術(shù)后并發(fā)癥。Piver和Barlow對ⅡB～Ⅳ期的56個患者進行了開腹手術(shù)分期，超過39%的患者存在術(shù)后并發(fā)癥，最多見的就是腸梗阻［12］。隨著腹腔鏡的普及及成熟，有些學(xué)者提出了腹腔鏡手術(shù)分期的方法。

3.2 腹腔鏡手術(shù)分期

自從1990年以來腹腔鏡已越來越普及，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道并發(fā)癥低，腹腔鏡手術(shù)分期成為1種很有吸引力可供選擇的術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。因此1998年Shingelton提出子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)分期的概念，且經(jīng)過一段時間的臨床實踐，并逐步得到廣泛的認可。2003年FIGO會議后發(fā)布的婦科惡性腫瘤分期和臨床實踐指南已將腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦為婦科惡性腫瘤疾病評估和手術(shù)病理分期的重要手段，也是手術(shù)治療的重要組成部分［13］。

3.2.1 腹腔鏡下切除淋巴結(jié)的可行性及安全性 有研究顯示，治療前行腹腔鏡手術(shù)分期并不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險［14，15］，可安全進行主動脈旁淋巴結(jié)活檢［16］，及主動脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，而且淋巴結(jié)切除術(shù)的徹底性與開腹手術(shù)等同［17］。腹腔鏡首次淋巴結(jié)清掃率為85%～93%，在宮旁切除范圍與淋巴結(jié)清掃徹底性方面可以達到甚至超過開腹手術(shù)。

Chung等［18］對44例Ⅰb2～Ⅲb期宮頸癌患者進行腹腔鏡手術(shù)分期，平均淋巴結(jié)切除數(shù)達38.7枚，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.8%(3/44)，患者術(shù)后2年疾病無進展率達89.7%，復(fù)發(fā)率僅 6.8%。

3.2.2 腹腔鏡手術(shù)分期的目的 Fagotti等［17］總結(jié)了手術(shù)分期的目的:①確定局部晚期宮頸癌患者臨床陰性的陽性淋巴結(jié);②識別腹腔內(nèi)的病灶;③基于明確的病理制定治療計劃;④切除肉眼下明顯大的淋巴結(jié)，將卵巢移位于放射野之外。大量研究已肯定了切除陽性的淋巴結(jié)具有治療意義，它可以減少腫瘤負荷，減少抑制性腫瘤抗原的產(chǎn)生，減少腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制，并阻斷原發(fā)病灶經(jīng)淋巴途徑再轉(zhuǎn)移的可能性，有利于放化療。切除淋巴結(jié)的另一個好處是去除大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以提高放療的療效。放療對小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效，但對大的淋巴結(jié)效果不明顯，手術(shù)切除大的陽性淋巴結(jié)證明安全有效且不會引起全身擴散，其生存期(31%)明顯高于無切除組(6%)［19］。Daegu 等［20］研究中還發(fā)現(xiàn)切除大的淋巴結(jié)似乎還會降低鱗狀細胞抗原，腹腔鏡切除陽性的淋巴結(jié)組(N=13)雖然患者病灶未切除但可見明顯的鱗狀細胞抗原下降，從11.0下降至3.4，同比淋巴結(jié)陰性組 SCCA 從5.3下降至3.7。

3.2.3 腹腔鏡手術(shù)分期的優(yōu)點 自從Childers等［21］報道腹腔鏡手術(shù)分期的安全性之后，很多研究者推進其執(zhí)行，相比剖腹手術(shù)腹腔鏡切口小更利于術(shù)后恢復(fù)，減少免疫抑制;同時腹腔鏡行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹膜外腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，可以減少腫瘤的負荷，減輕術(shù)后放化療負擔(dān)，另外，定點取樣活檢后有助于更準(zhǔn)確地制定化療、放療方案。

病理診斷明確的前提下手術(shù)分期可以為放射治療提供更準(zhǔn)確的信息，如果腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可以擴大放射野，如果手術(shù)分期證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則腹主區(qū)域則可以避免照射，因此可避免腹主區(qū)域受照射引起的嚴重腸道反應(yīng)。且行腹膜外或腹腔鏡手術(shù)分期均顯示未增加放射性損傷的風(fēng)險，手術(shù)分期后7天即可進行放療，不影響治療的進行。

對晚期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)分期，具有比CT和 MRI更高的準(zhǔn)確性，尤其是在探查淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移方面，假陽性率極低，能夠更好地指導(dǎo)放、化療。而且，腹膜外腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)性特點，減少了腸管損傷、黏連等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的術(shù)后康復(fù)時間，使患者能盡早地接受和耐受放、化療。

Leblanc等對184例Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌患者進行腹腔鏡分期手術(shù)，52%更改了原來通過CT和MRI分期制定的治療計劃。Fagotti等［17］分析了腹腔鏡手術(shù)分期的5項臨床研究，F(xiàn)IGO分期ⅠB～Ⅳ期的患者中11% ～25%存在腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這項研究中，2位術(shù)前影像學(xué)檢查為腫大淋巴結(jié)中病理證實為1例，77位術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)病理證實其中6位存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此此項研究中8.9%的患者(7/79)更改了治療計劃。

3.2.4 腹腔鏡手術(shù)分期與生存效益 腹腔鏡手術(shù)分期后治療方案修改帶來的生存效益一直存有爭議。Lai等［22］的一項隨機研究報道，無論是腹腔鏡或開腹手術(shù)分期后的宮頸癌患者術(shù)后生存總時間和無瘤生存時間反而降低。有25%病理證實存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者，僅減少了疾病無進展期(PFS)。然而他的研究有2方面缺陷:治療耽誤了3周，延遲了放化療的時間;收集的淋巴結(jié)數(shù)目偏少，同時手術(shù)應(yīng)激加重機體免疫功能紊亂等增加了腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險。Marnitz等［23］發(fā)現(xiàn)切除5個盆腔/5個主動脈旁淋巴結(jié)可明顯提高總生存期。

Gold等［24］在一項對照研究中就發(fā)現(xiàn)手術(shù)活檢腹主動脈旁淋巴結(jié)(S組)同比于單純放射性評估淋巴結(jié)狀態(tài)(R組)，R組比S組期別低，體質(zhì)好，病灶更小，然而S組卻獲得了更長的疾病無進展期(48.9%/36.3%)和總體生存期(54.3%/40%)。

綜上所述，宮頸癌現(xiàn)行的FIGO臨床分期存在一定的缺陷，有必要對其進行修正。由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下切除淋巴結(jié)的安全性及可行性得到認可，使得腹腔鏡進行宮頸癌手術(shù)分期成為1種可能，但其是否確實可行及其帶來的生存效益還需要更多前瞻性的實驗來證明。

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