腹膜透析患者與殘余腎功能

汪 濤

盡管大量研究表明，腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者相比長期存活率并無差別，但大多數(shù)國家和地區(qū)的注冊(cè)資料均顯示，PD治療2～3年后，患者退出率明顯高于HD，其主要原因是隨著透析年限的延長，患者的殘余腎功能逐漸下降，導(dǎo)致患者清除水及毒素的能力下降。

不可否認(rèn)，PD患者良好的殘余腎功能有助于毒素和水分的清除，殘余腎功能還可以分泌促紅細(xì)胞生成素等其他內(nèi)分泌激素，有利于糾正貧血、控制血壓和糾正鈣磷代謝。更為重要的是，一定的殘余腎功能可以減少透析次數(shù)，節(jié)約透析治療費(fèi)用。因此，腎科醫(yī)護(hù)人員往往需要盡最大努力去保護(hù)殘余腎功能。

針對(duì)PD是否依賴殘余腎功能的問題，我們?cè)鴮?duì)無殘余腎功能的透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，將現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的HD技術(shù)(3次/周，4h/次)和標(biāo)準(zhǔn)的PD技術(shù)(4袋/d)相比，在清除毒素上PD并不亞于HD，且對(duì)于一些毒素的清除PD更好。若改為HD 2次/周、PD 3袋/d，PD清除毒素的能力遠(yuǎn)高于HD。然而PD清除水分的效率比HD差，它需要醫(yī)護(hù)人員真正理解PD并提供個(gè)體化的指導(dǎo)，否則較HD更易出現(xiàn)體內(nèi)水分過多，但這并不意味PD清除水分的量比HD少;大量研究表明很多PD患者清除水分的量比HD患者更多。因此，PD的高退出率理論上并不應(yīng)該源于毒素和水分的清除比HD差。

我們歷經(jīng)數(shù)年研究終于發(fā)現(xiàn)，殘余腎功能對(duì)于PD治療是一把雙刃劍。PD的高退出率實(shí)際上源于我們對(duì)有殘余腎功能的患者在治療上產(chǎn)生的醫(yī)源性傷害。

眾所周知，透析患者溶質(zhì)(毒素)是否充分清除取決于患者的蛋白質(zhì)攝入量。多年來透析患者蛋白質(zhì)的攝入量一直是人們研究的熱點(diǎn)。K/DOQI指南建議PD患者每日飲食蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在1.2～1.3 g/(kg·d)，能量攝入應(yīng)在 ＞35 kcal/(kg·d)，以維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)。然而，我們大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，我國 PD患者每日蛋白質(zhì)攝入維持在0.8 g/(kg·d)即能維持氮平衡及良好的營養(yǎng)狀態(tài)。近年來，不少西方學(xué)者也提出，K/DOQI的蛋白質(zhì)攝入推薦值可能過高，他們認(rèn)為PD患者的蛋白質(zhì)攝入在0.9～1.1 g/(kg·d)即可。鑒于在非透析的尿毒癥患者每日蛋白質(zhì)攝入0.6 g/(kg·d)即可維持良好的營養(yǎng)，我們認(rèn)為在此基礎(chǔ)上再加上每日透析液丟失的蛋白質(zhì)量(我國PD患者約6 g/d)，即一個(gè)體重60 kg的穩(wěn)定PD患者，蛋白攝入在0.7 g/(kg·d)就可維持其營養(yǎng)狀況。當(dāng)患者的蛋白質(zhì)攝入已經(jīng)達(dá)到機(jī)體的最小需求量時(shí)，增加蛋白質(zhì)的攝入會(huì)帶來更多的不利。高蛋白飲食的攝入可導(dǎo)致透析不充分及加重尿毒癥癥狀，動(dòng)力學(xué)研究表明若無尿患者攝入蛋白質(zhì)1.2 g/(kg·d)，每天透析4袋則不能保證透析充分的。

因此，我們發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)指南的推薦下(高蛋白飲食)，當(dāng)患者有殘余腎功能時(shí)，透析和殘余腎功能的雙通道清除使患者的溶質(zhì)清除充分;隨著腎功能的下降，在維持相同透析劑量(4袋/d)時(shí)溶質(zhì)的清除效能下降而出現(xiàn)透析不充分。

另外，近年研究發(fā)現(xiàn)，水平衡紊亂可能是影響PD患者預(yù)后的主要因素。PD患者易出現(xiàn)水平衡紊亂，與我們一直過分強(qiáng)調(diào)PD患者可以相對(duì)自由飲水，以及患者的殘余腎功能的變化有關(guān)。隨著透析年限的增加，患者的殘余尿量逐漸下降，此時(shí)，即使腹膜功能沒有任何變化(相反，不少患者腹膜的通透性可在一定程度上增高，導(dǎo)致腹腔水清除能力下降)，患者總的水清除量下降，若患者水、鹽的攝入不隨之下降，就必然造成體內(nèi)血容量隨殘余腎功能的下降而逐漸增加。更為重要的是，當(dāng)開始透析患者仍有相當(dāng)尿量時(shí)，我們往往在不經(jīng)意地從每天透析4袋中產(chǎn)生大量的超濾，導(dǎo)致患者在透析早期水分的清除(殘余尿+超濾)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人排尿所清除水，迫使患者飲用比正常人更多水。因此，當(dāng)殘余腎功能下降后，PD患者水平衡失調(diào)更為常見。

在以往的PD治療中，當(dāng)患者還存在自身殘余腎功能時(shí)，由于我們不恰當(dāng)?shù)耐扑]，造成了患者吃喝比常人還多;而當(dāng)患者殘余腎功能下降后，透析無法清除患者大量攝入所產(chǎn)生的廢物和水分，造成醫(yī)源性傷害，最終導(dǎo)致退出率高的局面。

殘余腎功能對(duì)患者產(chǎn)生不良影響還在于當(dāng)患者有好的殘余腎功能時(shí)，其清除碳酸氫根離子的量較多，很容易造成患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，這種現(xiàn)象隨著患者尿量的消失而逐漸消失。殘余腎功能高的患者在飲食不良時(shí)，由于殘余腎對(duì)鉀的清除而更容易出現(xiàn)低鉀血癥。一些糖尿病腎病患者殘余腎丟失大量白蛋白也是殘余腎的問題之一。所以說，殘余腎功能在PD患者中并不都有利。

綜上所述，盡管大量文獻(xiàn)提示PD治療中殘余腎功能對(duì)患者的預(yù)后起至關(guān)重要的作用，但我們的研究和實(shí)踐表明，這種殘余腎功能的影響很大程度上與我們傳統(tǒng)PD治療方法造成的醫(yī)源性傷害有關(guān)。殘余腎功能有其自身的優(yōu)點(diǎn)，特別是可以降低透析治療的劑量和費(fèi)用，我們需要大力保護(hù)它。但也要認(rèn)識(shí)到，PD并不依賴殘余腎功能，同時(shí)殘余腎功能也有很多負(fù)面影響，特別是目前PD治療的高退出率與其有關(guān)。