重建粗隆及股骨矩關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折

何大川,程少華,潘華,彭鵬

(1.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院骨科,廣東珠海 519020;2.廣東省中山市中醫(yī)院骨科,廣東中山 528400)

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行骨折內(nèi)固定術(shù)有較高的失敗率,治療頗為棘手。筆者于2004年3月至2009年12月對 38例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例行股骨矩及粗隆重建人工關(guān)節(jié)置換術(shù),療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,男 13例,女 25例;年齡78～91歲,平均83.9歲。左側(cè)22例,右側(cè)16例。按Evans-Jensen分型,ⅢA型10例,Ⅲ B型 16例,Ⅳ型12例。所有病例均合并有骨質(zhì)疏松,Singh指數(shù)小于等于 3級。致傷原因：行走摔傷33例,非機動車撞傷3例,機動車撞傷2例。均合并有內(nèi)科疾病,包括高血壓、冠心病、糖尿病、老年性癡呆、陳舊性腦梗塞、陳舊性心肌梗塞、腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、慢支及肺氣腫等。合并以上兩種及兩種以上疾病者26例。傷前能獨立行走者 36例,需扶手杖行走者2例。行雙動人工股骨頭置換 35例,全髖關(guān)節(jié)置換3例。

1.2 術(shù)前準備 入院后進行全面檢查,積極治療合并內(nèi)科疾病,做好術(shù)前風險評估及術(shù)前準備,手術(shù)距受傷時間3～11d,平均 5.6d。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉,健側(cè)臥位,取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,行股骨頸截骨,取出股骨頭,與骨折塊相連續(xù)的筋膜組織予以保護。首先將移位之大粗隆復位,行鋼絲張力帶或環(huán)扎牢固固定,然后將小粗隆及股骨矩復位,鋼絲環(huán)行捆扎適度擰緊,以小粗隆為標志前傾15°髓腔銼擴髓,按第三代骨水泥固定技術(shù)置入骨水泥型人工股骨頭假體。人工關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與大粗隆頂端平齊,在骨水泥凝固前將捆扎小粗隆及股骨矩的鋼絲完全擰緊。若小粗隆及股骨矩粉碎嚴重,復位及固定困難時,可將患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°,內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)至小腿與地面垂直,參照股骨髁平面前傾15°擴髓。擴髓完成后以最終擴髓之髓腔銼作為支撐物,將小粗隆及股骨矩復位鋼絲捆扎,小心取出髓腔銼,再按前述方法安裝人工股骨頭假體。復位關(guān)節(jié)、清洗術(shù)野,放置引流管,逐層關(guān)閉切口,全髖關(guān)節(jié)置換者在置入人工股骨假體前先安裝髖臼假體。

1.4 術(shù)后處理 嚴密監(jiān)測生命體征,靜滴抗生素3～5d,繼續(xù)治療內(nèi)科合并疾病,予抑酸藥物及低分子肝素 7～10d,負壓引流管留置24～48 h。術(shù)后次日行患肢肌力鍛煉,手術(shù)3 d后根據(jù)病人全身情況扶拐負重行走。

2 結(jié) 果

本組住院期間無一例死亡,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染 1例,腔隙性腦梗塞 1例,泌尿系感染 2例,均治療痊愈。術(shù)后3～7 d扶拐下床負重21例,8～14 d扶拐下床負重16例。所有病例獲得3～36個月的隨訪,骨折均愈合。隨訪期間無關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動、下肢深靜脈血栓形成等。4例行走時髖關(guān)節(jié)周圍及股骨前方有輕度疼痛,3例分別于術(shù)后5個月、9個月、13個月死于其他疾病。術(shù)后6個月獲得隨訪的37例病例中髖關(guān)節(jié)功能按Harris標準評分,平均84.6分。其中優(yōu)9例,良22例,中5例,差1例,優(yōu)良者 31例,占83.8%。

3 討 論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者的合理性高齡股骨粗隆間骨折治療的首要目的是恢復關(guān)節(jié)功能,盡快下床活動,減少長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。骨折內(nèi)固定是目前治療股骨粗隆間骨折的最主要方法,以動力髖螺釘為代表的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)及以股骨近端髓內(nèi)釘為代表的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上也取得了較滿意的效果。但對于合并有嚴重骨質(zhì)疏松的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用內(nèi)固定的療效則不盡人意。Kim等[1]報道在治療合并有嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時動力髖螺釘內(nèi)固定失敗率高達28%。章日章等[2]報道在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖÷蔬_ 27.7%,其中半數(shù)為拉力螺釘松動,與骨質(zhì)疏松有關(guān)。高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折因股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞,使其承載壓應力的支撐功能大為減弱,且疏松的股骨頭、頸內(nèi)骨質(zhì)對拉力螺釘?shù)奈粘至档?。?nèi)固定術(shù)后過早下地負重可能出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、復位丟失、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭、頸等并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外越來越多學者使用人工關(guān)節(jié)置換來治療老年股骨粗隆間骨折,同時也引發(fā)了不少爭議[3,4]。有些學者認為股骨粗隆間骨折愈合率高,很少出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死,人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)較內(nèi)固定復雜,創(chuàng)傷大,遠期并發(fā)癥多,主張用于治療內(nèi)固定失敗的股骨粗隆間骨折[5,6]。持不同觀點的學者認為與內(nèi)固定相比,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人可早期下地負重,髖關(guān)節(jié)功能恢復快,避免了長期臥床引起的一系列并發(fā)癥[7～9]。此外人工關(guān)節(jié)置換還可避免高齡骨折患者內(nèi)固定術(shù)失敗后再次手術(shù)的風險。本組治療結(jié)果支持后一種觀點,38例病例中37例在術(shù)后2周內(nèi)下地負重,術(shù)后6個月獲得隨訪的37例病例中髖關(guān)節(jié)功能達到優(yōu)良者 31例,近期效果滿意。

3.2 修復重建股骨粗隆及股骨矩的意義 股骨粗隆為髖關(guān)節(jié)周圍肌群的附著部,正常的髖關(guān)節(jié)周圍肌群,尤其是外展肌群對維持髖關(guān)節(jié)的功能及人工關(guān)節(jié)假體的壽命有著非同尋常的意義[10]。股骨矩是股骨上段的承載結(jié)構(gòu),在負重時同時承受壓應力、彎矩和扭矩[11],對人工關(guān)節(jié)假體柄起著支托作用。完整的大、小粗隆亦是人工關(guān)節(jié)置入的重要骨性參照標志。股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折因股骨大、小粗隆骨折塊移位,股骨矩破壞,行人工關(guān)節(jié)置換時若對骨折端的處理不當,則影響髖關(guān)節(jié)的功能恢復、人工關(guān)節(jié)假體的位置及穩(wěn)定性?？梢姽晒谴致?、股骨矩的完整在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用至關(guān)重要。筆者強調(diào)對股骨粗隆及股骨矩應盡可能達到解剖復位、牢固固定,使重建修復后的股骨近端近似于股骨頸骨折后的形態(tài)。若股骨矩粉碎嚴重,無法復位固定,可用切下的股骨頸植骨重建股骨矩,復位固定后存在的骨缺損用碎骨塊充填植骨,防止骨水泥滲入骨折端影響骨折愈合。在選擇假體時應盡可能選用長柄假體,使假體在髓腔內(nèi)有足夠的有效固定長度,以增加假體的穩(wěn)定性。

3.3 人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折的適應證 人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的最大優(yōu)點在于手術(shù)后病人能早期下地負重,避免長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥,促使患者全身狀況及關(guān)節(jié)功能盡快恢復,在病人生存期內(nèi)獲得較好的生活質(zhì)量。但人工關(guān)節(jié)置換在治療股骨粗隆間骨折時手術(shù)創(chuàng)傷較大,需對移位的骨折復位、固定,這增加了手術(shù)的復雜性,且人工關(guān)節(jié)也存在使用壽命有限問題,因此對新鮮股骨粗隆間骨折行人工關(guān)節(jié)置換時必須嚴格掌握手術(shù)指證。在以下情況下可考慮選擇人工關(guān)節(jié)置換：a)高齡患者,身體情況較差,不宜長時間臥床者;b)不穩(wěn)定性骨折伴有明顯骨質(zhì)疏松,預計內(nèi)固定失敗可能性較大者;c)合并有老年性癡呆等精神障礙性疾病,內(nèi)固定術(shù)后不能配合功能鍛煉者。

3.4 圍手術(shù)期的處理 高齡股骨粗隆間骨折的患者大多合并有一種或多種內(nèi)科疾病,傷后原有基礎(chǔ)疾病加重,新的并發(fā)癥出現(xiàn),手術(shù)風險較大,因此圍手術(shù)期處理十分重要。入院后應盡快完善全身檢查,積極治療傷前原有內(nèi)科疾病,控制高血糖及高血壓,糾正貧血及低蛋白血癥,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,改善心、肺、肝、腎等重要器官的功能,提高病人的耐受力,當病人達到手術(shù)及麻醉耐受條件時盡早進行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療傷前原有疾病,預防或控制呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染,上消化道應激性潰瘍,下肢深靜脈血栓等術(shù)后合并癥的發(fā)生。術(shù)后早期進行康復訓練,有利于身體機能的恢復,使病人安全渡過圍手術(shù)期。

筆者認為人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折近期效果滿意,對于高齡合并有嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行人工關(guān)節(jié)置換是一種較合理的治療方法。

[1] Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with adynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis[J].Int Orthop,2001,25(6)：360-362.

[2] 章日章,鄒劍,羅從風,等.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折的比較研究[J].中華骨科雜志,2004,24(11)：649-652.

[3] 馮慶生,吳有魯,張勤中.老年性股骨粗隆間骨折兩種手術(shù)方法療效分析[J].實用骨科雜志,2008,14(6)：331-333.

[4] 朱宗昊,李凡,王秋根.治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子部骨折的選擇：內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換[J].中國矯形外科雜志,2008, 16(16)：1243-1244.

[5] Haidukenych GJ,Beny DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5)：899-904.

[6] 徐瑞生,吳潔石,薛駿,等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的假體置換治療[J].中國矯形外科雜志,2006, 14(6)：416-418.

[7] 葉冬平,李鋒生,梁偉國,等.半髖關(guān)節(jié)置換與 PFN內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2009,17(18)：1371-1374.

[8] 譚平先,任紹東,葉淦湖,等.高齡股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)策略的探討[J].實用骨科雜志,2010, 16(6)：412-414.

[9] 尹東,鄭秋堅,劉斌,等.DHS、PFN與 FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(4)：298-301.

[10] Bal BS,Maurer BT,Harris WH.Trochanteric union following revision total hip arthroplasty[J]. J Archroptlasty,1998,13(1)：29-33.

[11]羅先正,邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003：18.