切開復(fù)位內(nèi)固定加人工骨移植治療跟骨粉碎骨折

唐躍先,周鵬程,何川生,鄒文,胡天志,朱美忠

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 401520)

跟骨骨折是足部跗骨最常見的骨折,約70%～75%的跟骨骨折為粉碎性骨折并波及距下關(guān)節(jié),是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷[1],治療較復(fù)雜,療效也有明顯差異。傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位或切開復(fù)位克氏針撬撥固定配合石膏外固定,療效欠佳,適應(yīng)證較窄,愈后并發(fā)癥較多。目前采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨方法治療跟骨粉碎性骨折在臨床上已被廣泛接受和應(yīng)用,我科自2005年7月至2008年8月嘗試用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合可注射型人工骨植骨治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折 30例 35足,取得了滿意地療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例35足 ,其中男20例24足,女10例11足;年齡15～52歲,平均27.7歲。右側(cè)18例,左側(cè)12例,雙側(cè)5例。致傷原因：高處墜落傷19例,車禍傷9例,摔傷2例。合并胸腰椎骨折 3例,骨盆骨折 1例,橈骨遠(yuǎn)端骨折 2例,同時合并胸腰椎、骨盆骨折1例。術(shù)前常規(guī)行患足跟骨側(cè)位及軸位拍片,并行三維CT重建。骨折按Sanders[2]分型,Ⅲ型30足,Ⅳ型5足。術(shù)中使用植骨材料為可注射硫酸鈣(minimally invasive injectable graft X3,MIIGX3)人工骨。手術(shù)時間為傷后急診手術(shù)和傷后 5～10 d進行。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻,健側(cè)斜臥位,患側(cè)大腿根部上電動充氣止血帶,屈髖屈膝 45°左右,常規(guī)消毒患足至膝關(guān)節(jié)。采用跟骨外側(cè)“L”型切口,長 8～10 cm,切口下緣沿足背與足底皮膚交界處切開,直切至跟骨表面,少使用電刀,保護好腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱。緊貼骨膜作銳性全層剝離,用數(shù)枚細(xì)克氏針固定于距骨將皮瓣向上牽開翻起,充分顯露跟骨外側(cè)壁,距下關(guān)節(jié)及部分跟骰關(guān)節(jié),在直視下仔細(xì)觀察塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折情況,然后行骨折塊的撬撥復(fù)位,必要時揭起骨折的外側(cè)壁,用小號骨膜剝離器撬起塌陷或翻轉(zhuǎn)的距下關(guān)節(jié)面骨折塊,在跟骨結(jié)節(jié)處打人1枚斯氏針,直至跟骰關(guān)節(jié),輔助復(fù)位。優(yōu)先復(fù)位后關(guān)節(jié)面,將整個關(guān)節(jié)面骨塊對位,盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,臨時用克氏針固定,再牽引下壓并外翻內(nèi)移恢復(fù)跟骨的o hler角、Gissane角及跟骨的長度、寬度、高度,術(shù)中再結(jié)合 C型臂透視檢查復(fù)位情況。此時,將跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)骨塊向外翻起,可見關(guān)節(jié)面骨塊下有骨缺損,形成空隙或空腔,在骨缺損處用人工骨植入。將人工骨粉劑加入稀釋劑放入特制的攪拌器內(nèi)混合,攪拌混合約45 s后,將注射器連接到注射針上,插入注射針至塌陷的關(guān)節(jié)面下骨缺損處,穩(wěn)定好注射針,將 M IIGX3人工骨材料注入到骨缺損處,注射時間為 1～2 min,讓其充分填充骨缺損腔,此過程中用斯氏針維持撬撥復(fù)位狀態(tài),蓋回跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)骨塊壓緊,待5min人工骨完全固化后,再予拔除臨時固定的克氏針及斯氏針,將跟骨解剖鋼板壓迫于跟骨外側(cè)表面行鉆孔螺釘固定。沖洗切口,最后留置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、脫水消腫及換藥等對癥處理,術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后即可開始足趾及踝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。早期活動為非負(fù)重活動,不主張過早負(fù)重,10～12周根據(jù)影像學(xué)檢查決定下地部分負(fù)重或完全負(fù)重行走。全部患者門診定期隨訪。術(shù)前、術(shù)后及隨訪時均行X線檢查,復(fù)查時間為術(shù)后1周、1、2、3、6個月,以后可每年復(fù)查,并將復(fù)查時X線片與上一次進行對比,了解骨折愈合情況,并對照健側(cè)觀察足外形、測量o hler角及檢查踝關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為 80～180min,平均100min;出血量 100～300 mL,平均 150 mL。本組中 26例30足切口一期愈合,切口持續(xù)滲液,經(jīng)換藥自行愈合 1例2足,切口皮膚壞死2例2足,分別行二期縫合及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后痊愈,切口感染1例1足,經(jīng)持續(xù)換藥后取除內(nèi)固定愈合,2例足外緣皮膚感覺麻木。全部患者獲得隨訪,隨訪時間8～20個月,平均10.5個月。X線片顯示骨痂出現(xiàn)于術(shù)后4～10周,平均 6周,骨折愈合時間2.5～6個月,平均3.5個月。術(shù)后有2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷。根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能,本組優(yōu)21足,良9足,可 3足,差2例,總體優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

3.1 跟骨骨折的特點與手術(shù)時機的把握 跟骨骨折約占全身骨折的2%[3],大多是由距骨在跟骨上的直接垂直壓縮和剪切暴力造成,SandersⅢ～Ⅳ型是其中最為嚴(yán)重的類型。波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折,多為高處墜落所致高能量損傷導(dǎo)致粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折發(fā)生后在解剖結(jié)構(gòu)上存在以下主要問題：a)距下關(guān)節(jié)面塌陷、旋轉(zhuǎn)移位;b)o hler角減小,嚴(yán)重時甚至為負(fù)值,而 Gissane角增大;c)跟骨寬度增加,高度減小,Perie角減小,甚至為負(fù)值。這些解剖結(jié)構(gòu)的改變?nèi)舨挥枰允中g(shù)矯正,常會產(chǎn)生距跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞擊、后足及踝關(guān)節(jié)僵直、足跟外形改變及行走時疼痛及步態(tài)異常等后遺癥[4]。因此這些特點決定了其治療目的：a)恢復(fù)跟骨的高度、寬度;b)恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系;c)恢復(fù)o hler角、Gissane角及Perie角。除急診在24 h以內(nèi),一般認(rèn)為傷后 7～10 d的亞急診期是手術(shù)最佳時期。此時創(chuàng)傷后腫脹及張力性水皰已基本消退,這樣可減少急診手術(shù)的出血,避免了皮膚條件差,可降低跟骨骨折開放手術(shù)后軟組織創(chuàng)傷問題,如創(chuàng)緣壞死或感染的發(fā)生率。本組2足皮膚壞死為傷后3d,1例切口感染為合并多處骨折,在外院延誤跟骨處理,時間超過3周。因此,我們認(rèn)為對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的高能量型跟骨粉碎性骨折,其腫脹重,局部軟組織條件較差,積極予以制動、脫水消腫 7～10 d后,再予以手術(shù)。對于骨折程度及軟組織損傷相對輕者,條件準(zhǔn)備充分,在腫脹高峰到來之前可考慮急診手術(shù)。若時間過長(超過3周)進行手術(shù),因骨折已有初步愈合,復(fù)位難度明顯加大,延長手術(shù)時間,術(shù)中出血明顯增多并難以控制,術(shù)后感染概率也增大。

3.2 跟骨骨折的分型與手術(shù)方法的選擇 目前跟骨骨折的分型方法繁多,且較復(fù)雜,最為常見運用最廣的為 Sanders分型。其基于冠狀面 CT掃描所示的關(guān)節(jié)面骨折塊數(shù)量與位置分為四型,Ⅰ型骨折為所有無移位骨折;Ⅱ型為兩部分骨折,根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為Ⅱ A、Ⅱ B和ⅡC;Ⅲ型為三部分骨折,同樣依據(jù)骨折線的組合分為Ⅲ AB、Ⅲ BC、Ⅲ AC三種類型;而Ⅳ型骨折累及后關(guān)節(jié)面4個部分,常有4個以上骨折塊。跟骨骨折的分型是影響術(shù)后療效及預(yù)后的重要因素。臨床中三維 CT重建在跟骨骨折的診斷、分型中具有重要作用,術(shù)者可充分了解骨折移位及粉碎程度,并形成三維空間概念,從而進行手術(shù)與否、內(nèi)固定類型和植骨與否的選擇。SandersⅢ～Ⅳ型多為高能量損傷所致,骨折較為復(fù)雜,治療比較棘手,更應(yīng)重視骨折的分型與手術(shù)方法的選擇。傳統(tǒng)非手術(shù)療法目前多數(shù)為手術(shù)治療所取代。Bezes等[5]也認(rèn)為,對累及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進行保守治療,不可避免引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,將對關(guān)節(jié)的功能造成損害。近年來,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床應(yīng)用最為廣泛,其既可以矯正o hler角,又可以直視下恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面,矯正跟骨寬度與高度,臨床療效肯定[6],國內(nèi)外文獻報道也較多。跟骨骨折手術(shù)優(yōu)良率隨著新材料新技術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)方法的改進也不斷提高[7]。對于跟骨骨折的手術(shù)方法一般多采取跟骨外側(cè)“L”形切口,內(nèi)固定材料以跟骨解剖型或可塑型鈦合金鋼板為主,植骨材料可用自體骨,也可選擇異體骨或人工骨。對于一些嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折,尤其是對SandersⅣ型骨折患者,有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)切開復(fù)位后,可恢復(fù)跟骨的基本形態(tài),距下關(guān)節(jié)面有自發(fā)融合的趨勢,術(shù)后功能較滿意,不把一期距下關(guān)節(jié)融合作為治療首選[8],故我們目前也沒有一期行關(guān)節(jié)融合的病例。對于晚期癥狀嚴(yán)重負(fù)重困難者,可考慮行距下關(guān)節(jié)甚至三關(guān)節(jié)融合。根據(jù)跟骨的解剖、生物力學(xué)特點和臨床的研究,俞光榮等[9]認(rèn)為跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿足如下要求：a)準(zhǔn)確復(fù)位,對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位,尤其跟骨后關(guān)節(jié)面完整非常重要,其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān);b)恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù);c)恢復(fù) Gissane角、o hler角和后足的負(fù)重軸線。同時,固定應(yīng)可靠、穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負(fù)重,減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,也減少軟組織損傷及手術(shù)并發(fā)癥。本組手術(shù)優(yōu)良率近 90%,術(shù)中力求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,根據(jù)骨折復(fù)位后的形態(tài)選用服帖的跟骨解剖鋼板固定,復(fù)位后的骨缺損用可注射型人工骨填充緊密,防止其塌陷,術(shù)后早期進行非負(fù)重功能鍛煉,積極預(yù)防及處理并發(fā)癥,臨床療效較為滿意。其中術(shù)后有2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷,療效較差,分析與骨折過于粉碎、復(fù)位不佳、固定欠牢固及患者過早負(fù)重活動有關(guān)。

3.3 可注射型人工骨在跟骨骨折中的應(yīng)用價值 對于骨折復(fù)位后是否需要植骨,仍存在一些爭議。 Letournel[10]認(rèn)為,骨缺損的部位為跟骨的中央三角區(qū),本身骨質(zhì)疏松,跟骨具有較強的骨愈合能力,除非有嚴(yán)重的骨缺損,否則無需植骨。而高堂成等[11]認(rèn)為,不植骨可能會發(fā)生以下情況,a)跟骨骨折復(fù)位后僅僅依靠內(nèi)固定物不能支撐骨折,仍會發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷;b)關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨缺損形成空腔,血腫形成,容易導(dǎo)致感染;c)跟骨骨折時外側(cè)壁也會骨折并膨出,把持螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)少,容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因此,我們認(rèn)為對于粉碎性跟骨骨折應(yīng)當(dāng)植骨,一方面對復(fù)位的骨折塊起支撐作用,另一方面可充填跟骨體內(nèi)的缺損空腔,促進骨折愈合,防止關(guān)節(jié)面早期塌陷。

我們在臨床工作中嘗試用可注射型人工骨作為植骨材料,與取自體髂骨相比,有其獨特優(yōu)點,可縮短手術(shù)時間,避免取骨損傷及痛苦?？勺⑸湫椭补遣牧螹 IIGX3是一種高純度的的 Q晶體結(jié)構(gòu)半水硫酸鈣[12],是由特制的人工骨粉劑和相應(yīng)的稀釋劑組成,手術(shù)使用時配制成糊狀,具有流動性和可注射性,經(jīng)過特制的針筒注入骨缺損區(qū),能充分填充骨缺損間隙,甚至可完全填充,達到了理想的植骨效果。在干燥環(huán)境下,其抗壓強度與骨水泥相近,能為骨骼提供較強的支撐,填充物上鉆孔,置放內(nèi)固定器械而不損傷其晶體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性,明顯增加螺釘把持力,從而增強了固定的穩(wěn)定性。同時有效支撐已經(jīng)復(fù)位的骨折塊,進一步做骨折內(nèi)固定時不用擔(dān)心復(fù)位會丟失。10～12周的完全生物降解周期使其具有良好的骨傳導(dǎo)性和生物相容性。在硬化過程中產(chǎn)熱少,局部溫度小于30°,對周圍軟組織損傷小。而且在X線下可顯影,術(shù)中可以通過透視直接觀察跟骨骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位及填充材料分布情況,術(shù)后有助于了解骨折愈合進程。本組僅2例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口滲液,經(jīng)短時間換藥完全自行愈合。另外2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷與骨折的嚴(yán)重程度及隨著負(fù)重行走不可避免出現(xiàn)一定程度的塌陷有關(guān)。鑒于此,盡管其費用較高,可注射型人工骨作為新型植骨材料具有可操控性及實效性,在臨床上有較強的推廣運用價值。

總之,治療跟骨粉碎性骨折時,術(shù)中只有做到塌陷關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位,甚至力求解剖復(fù)位,確保固定牢固,植骨充分,術(shù)后積極早期功能鍛煉,才能恢復(fù)滿意的足部功能,達到良好地療效,并最大限度降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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