妊娠早期卵黃囊與妊娠預(yù)后相關(guān)性的超聲研究進(jìn)展*

鄭 娜 張 玫

(1．泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.德州婦幼保健院B超室，山東 德州 253000)

在早期胚胎發(fā)育過程中，超聲最早能發(fā)現(xiàn)的妊娠囊內(nèi)容物即為卵黃囊，卵黃囊是胚胎發(fā)育1周后，由內(nèi)胚層細(xì)胞不斷增生形成，為囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)首先分化的結(jié)構(gòu)，以后發(fā)育成胚胎，孕早期比胚芽及原始心管搏動更易顯示[1]。卵黃囊在超聲診斷學(xué)上雖然不及胚胎學(xué)中重要，但有預(yù)后指示的意義[2]。卵黃囊的存在與否，是直接判斷妊娠囊的最早信息。早孕診斷的超聲圖像中，發(fā)現(xiàn)卵黃囊可以肯定為宮內(nèi)妊娠，指示有胚胎組織存在，卵黃囊作為宮內(nèi)妊娠的標(biāo)志，它的出現(xiàn)基本可以排除宮外妊娠時宮內(nèi)的假妊娠囊，而宮內(nèi)妊娠同時合并宮外妊娠的可能性極小。卵黃囊的異常變化，是胚胎病理改變的最早先兆，卵黃囊變形或大小異常往往是胚胎發(fā)生病理變化最早出現(xiàn)的超聲征象[3]。

1 卵黃囊的形成及超聲特點

1.1 卵黃囊的形成

卵黃囊(yolk sac，YS)在胚胎學(xué)上稱之為次級卵黃囊。在胚胎發(fā)生過程中，受精后第12天出現(xiàn)初級卵黃囊，它是連于原始消化管腹側(cè)的一個囊狀結(jié)構(gòu)，腔大壁薄。當(dāng)胚外體腔形成后，初級卵黃囊被擠壓并分成兩部分，即次級卵黃囊和外體腔囊。后者可自行退化，次級卵黃囊繼續(xù)存在發(fā)展，卵黃囊屬于胚胎組織復(fù)合體(胚盤、羊膜囊、卵黃囊)的一部分，卵黃囊位于羊膜囊外，并通過卵黃囊與胎兒相連，囊壁是由內(nèi)層的胚外內(nèi)胚層和外層的胚外中胚層組成，與胚體中腸相通的緊縮部分稱卵黃囊柄。卵黃囊與消化管相連的部分逐漸變窄形成卵黃管。至第5周，卵黃囊管閉鎖形成卵黃蒂，卵黃囊不再與消化管相通。卵黃囊隨胚胎的增長及卵黃的消耗而逐漸萎縮，約第9周時，卵黃囊萎縮成直徑約為5 mm 的小泡，殘存于胎盤表面臍帶附著處的附近，最終被吸收到體內(nèi)，融合形成小腸的一部分[4]。人卵黃囊上的胚外中胚層在第3 周便形成的許多血島，它是胚胎最早形成血管和血細(xì)胞的部位，為早期胚胎(10周前)的造血場所，卵黃囊動、靜脈將參與腸系膜動脈及肝門靜脈的形成。由于原始生殖細(xì)胞最早也出現(xiàn)于卵黃囊壁，因而卵黃囊又是生殖細(xì)胞的最初發(fā)源地[5]。卵黃囊在胚胎發(fā)育至2～3周時可將滋養(yǎng)層吸收的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至原始胎盤。此外，卵黃囊是人體造血干細(xì)胞的發(fā)源地，在胚胎發(fā)育和器官形成的早期階段具有營養(yǎng)、代謝、造血和內(nèi)分泌功能[6]。

1.2 正常卵黃囊的超聲特點

超聲在早期妊娠時可清晰觀察到卵黃囊回聲。在聲像圖上見到的卵黃囊是次級卵黃囊，一般稱卵黃囊[4]。正常妊娠時卵黃囊為壁薄，圓形或類圓形的囊性亮回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中央為無回聲，位于妊娠囊內(nèi)。在6～10 孕周中，正常妊娠幾乎都能見到卵黃囊，卵黃囊隨孕周的增加穩(wěn)定增大，大小介于0.3～0.5 cm，10周左右開始消失，12周后完全消失[7]。最初的卵黃囊大于胚胎本身，經(jīng)陰道超聲觀察時好像胚胎“貼”在卵黃囊上。以后卵黃囊以一條細(xì)帶與胎兒臍部相連，而本身則游離于體外胚腔內(nèi)[8]。卵黃囊的大小形態(tài)規(guī)則，是胚胎良好、妊娠預(yù)后良好的標(biāo)志[9]。

1.3 異常卵黃囊的超聲特點

卵黃囊大小異常是妊娠預(yù)后不良的超聲征象[10]。超聲上所見卵黃囊的異常表現(xiàn)為卵黃囊缺如、偏大、偏小及形態(tài)改變(皺縮、漂浮或鈣化)。而卵黃囊過大與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，卵黃囊過小與自然流產(chǎn)有關(guān)[11]。

2 超聲檢測卵黃囊的意義

2.1 超聲檢測的意義

卵黃囊僅出現(xiàn)于妊娠早期，其存在具有一定的特殊性：①存在時期的特殊性：在整個孕期，胎兒及其附屬物多數(shù)為持續(xù)存在，而卵黃囊僅存在于妊娠早期，作為妊娠早期的特殊表現(xiàn)，卵黃囊是通過超聲能觀察到的妊娠囊內(nèi)第一個解剖結(jié)構(gòu)，卵黃囊的存在與否，是直接判斷妊娠囊的最早信息。卵黃囊作為宮內(nèi)妊娠的標(biāo)志，它的出現(xiàn)基本可以排除宮外妊娠時宮內(nèi)的假妊娠囊。②存在規(guī)律的特殊性：目前研究顯示卵黃囊在妊娠5～6周時經(jīng)陰道超聲可以獲得顯示，隨孕周持續(xù)增長其直徑不斷增大,孕11～12周時逐漸萎縮，在孕12～13周時卵黃囊基本消失[7],呈一定規(guī)律性。③提示妊娠預(yù)后的特殊性：目前臨床觀測研究顯示正常卵黃囊為一規(guī)則的強(qiáng)回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中間為無回聲區(qū)，透聲好。卵黃囊變形或形態(tài)、大小異常，是否缺失?？商崾九咛グl(fā)育的異常，與妊娠早期流產(chǎn)、胎兒發(fā)育畸形等異常情況有一定相關(guān)性。卵黃囊在妊娠早期的作用越來越受到研究重視，通過觀測卵黃囊并追蹤觀察胚胎發(fā)育的情況，總結(jié)分析卵黃囊與妊娠預(yù)后的相關(guān)性，能夠正確判斷及預(yù)測妊娠結(jié)果，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行正確處理，避免盲目保胎。

2.2 超聲檢測與妊娠結(jié)局的關(guān)系及對臨床的指導(dǎo)意義

卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)彩超能顯示的第一個解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。早期先兆流產(chǎn)者的預(yù)后是否良好，是否需要繼續(xù)保胎，臨床上僅根據(jù)病史、體征及妊娠試驗等難以判斷。Stamponre等[12]對117例孕5周至l2周(月經(jīng)齡)的卵黃囊進(jìn)行測量，共觀察101例正常分娩的孕婦，100例卵黃囊大小正常，1例卵黃囊大小異常；16例自發(fā)流產(chǎn)的妊娠囊，8例卵黃囊小于正?；蛳?，3例卵黃囊大于正常(9 mm、9.9 mm和10. 8mm)，5例卵黃囊大小正常。用卵黃囊大小預(yù)測妊娠結(jié)局的敏感性68．7%，特異性99%，陽性預(yù)測值為91.6%，陰性預(yù)測值為95．2%。Lindsay 等[11]認(rèn)為，卵黃囊過大與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，卵黃囊過小與自然流產(chǎn)有關(guān)。卵黃囊缺如是由于卵黃囊退化而不能被超聲識別，只有通過組織學(xué)檢查才能明確是卵黃囊缺乏抑或卵黃囊退化 。關(guān)于卵黃囊的缺如Stamponre[12]則認(rèn)為是由于卵黃囊退化而不能被超聲識別，只有通過細(xì)胞學(xué)檢查才能明確是卵黃囊缺乏還是由于卵黃囊退化不能被超聲識別。

妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊，可以有效除外宮外孕及宮內(nèi)假孕囊。正常卵黃囊指示有胚胎組織存在，也是胚胎發(fā)育良好、妊娠預(yù)后良好的標(biāo)志，即使出現(xiàn)陰道出血或下腹疼痛等臨床癥狀亦可積極采取保胎措施。當(dāng)妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)異常卵黃囊，尤其是卵黃囊缺如時，應(yīng)當(dāng)考慮難免流產(chǎn)的可能，不應(yīng)盲目長期保胎。卵黃囊的異常改變會致自然流產(chǎn)、胚胎死亡，妊娠中晚期還會出現(xiàn)胎兒畸形等異常情況，所以對妊娠早期婦女進(jìn)行卵黃囊檢測來預(yù)測妊娠預(yù)后具有重要的臨床意義[13]。

3 研究現(xiàn)狀

自1979年Mantoni和Pedersen[14]發(fā)現(xiàn)人類卵黃囊能被超聲檢測以后，國內(nèi)外相繼出現(xiàn)很多關(guān)于卵黃囊的超聲檢測報道及研究。Sauerbrei等[15]在1980年用高分辨率的實時超聲技術(shù)對孕7～l0周的l8例孕婦進(jìn)行卵黃囊測量。1995年，Bonilla等[16]應(yīng)用三維超聲對64例孕5～40周的胚胎及胎兒不同階段進(jìn)行了詳細(xì)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：孕5周可顯示卵黃囊；第6周可見胚胎，并清晰顯示原始心管。雖然在卵黃囊大小的正常范圍上各家報道不一致，但可以肯定的是卵黃囊過大或者過小乃至沒有與妊娠結(jié)果不良有關(guān)[17]。已有研究成果[18]可以證實卵黃囊具有提示妊娠預(yù)后的重要性，對于判斷胚胎生長發(fā)育情況具有重要的指導(dǎo)意義，能夠為臨床提供診斷依據(jù)，有利于對臨床早期先兆流產(chǎn)等妊娠異常者是否保胎提出較早的科學(xué)依據(jù)，及早終止異常妊娠，避免盲目保胎及畸形胎兒的出生。

4 研究前景

隨著醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及，患者自我保健意識的加強(qiáng)，尤其是我國計劃生育政策的貫策執(zhí)行，優(yōu)生已成為絕大多數(shù)孕婦的要求，故從妊娠早期就開始進(jìn)行檢查。然而就目前的醫(yī)療條件，要了解宮內(nèi)早孕期胚胎發(fā)育情況主要依賴超聲檢查[19]。卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)超聲能顯示的第一個解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。早期妊娠時, 胚胎發(fā)育終止的原因很多, 某些遺傳疾病, 染色體異常所致的精子、卵子缺陷以及母體的某些器質(zhì)性疾病引起的胚胎發(fā)育枯萎死亡, 胚胎停止發(fā)育最終導(dǎo)致胚胎丟失, 是流產(chǎn)前的病理過程, 可導(dǎo)致稽留流產(chǎn)和不全流產(chǎn)[20]。早期先兆流產(chǎn)者的預(yù)后是否良好，是否需要繼續(xù)保胎，臨床上僅根據(jù)病史、體征及妊娠試驗等難以判斷。應(yīng)用實時超聲顯像來判斷胚胎是否發(fā)育, 是否終止妊娠是很有必要的, 探討早期診斷胚胎停止發(fā)育的方法, 可以減少產(chǎn)婦并發(fā)癥[21]。

卵黃囊出現(xiàn)于妊娠早期，其存在時間、形態(tài)特征等常與妊娠預(yù)后有關(guān)。卵黃囊變形或形態(tài)、大小異常，是否缺失等異常情況常可提示胚胎發(fā)育的異常[22]，可作為胚胎發(fā)生病理變化最早出現(xiàn)的超聲征象，與妊娠早期流產(chǎn)、胎兒發(fā)育畸形等異常情況的發(fā)生具有一定相關(guān)性。超聲監(jiān)測卵黃囊對判斷胎兒生長發(fā)育及預(yù)測妊娠結(jié)果具有指導(dǎo)意義，且該方法直觀、可靠, 妊娠早期出現(xiàn)的卵黃囊對于妊娠預(yù)后具有很好的提示作用，進(jìn)而對妊娠早期婦女的妊娠結(jié)局做出較為準(zhǔn)確的判斷和評估。

卵黃囊的變形或大小異常往往是胚胎發(fā)生病理性變化最先出現(xiàn)的超聲征象。對卵黃囊直徑的測定來預(yù)測妊娠結(jié)果既往已有研究，但一方面由于卵黃囊并非規(guī)則幾何體，另一方面所計算的孕周數(shù)并非非常精確的數(shù)值[23]，因此，對卵黃囊的立體成像研究可作為今后研究方向。超聲對卵黃囊的檢查方法可以從二維方式向三維、四維方式發(fā)展，以二維超聲成像為依托，采用四維超聲表面容積重建等立體成像技術(shù)[19]，使超聲圖像從平面向立體、動態(tài)發(fā)展，從而更好的對妊娠早期卵黃囊進(jìn)行觀察研究，為臨床診斷治療提供準(zhǔn)確信息。

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