橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鏡下復(fù)位外固定療效分析

王偉 ,周禮榮 ,李峻 ,王平

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨二科,上海 200000)

臨床上對于橈骨遠端骨折的治療,傳統(tǒng)上主張這類骨折選擇手法復(fù)位石膏外固定保守治療方法,臨床復(fù)位標(biāo)準多強調(diào)尺偏角和掌傾角的恢復(fù),對于年長且對于功能要求不高的患者或者骨折復(fù)位穩(wěn)定患者也取得比較理想的效果。但隨著社會的進步和發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致橈骨遠端不穩(wěn)定骨折越來越常見,特別是中青年的高能量損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折,常常產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù),而應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療效果并不理想。2006年 6月至 2008年 1月,我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位外固定架外固定技術(shù)治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 16例,男 10例,女 6例;年齡 36～68歲,平均 48歲。致傷原因:跌傷 9例,車禍傷 5例,墜落傷2例,右側(cè)橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 10例,左側(cè) 6例,合并尺骨或尺骨莖突骨折 6例,均為閉合性骨折。按照 AO橈骨遠端關(guān)節(jié) 內(nèi)骨折分類 ,B1型骨折 3例 ,B2型骨折 1例 ,B3型骨折1例,C1型骨折 2例,C2型骨折 3例,C3型骨折 6例。傷后距手術(shù)時間一般為 3h～ 6d。手術(shù)前均試行手法復(fù)位,骨折未獲滿意效果。

1.2 治療方法 臂叢麻醉,仰臥位,患肢置于體側(cè) X線透視手術(shù)臺上。首先植入外固定器固定針。根據(jù)骨折移位情況首先手法牽引復(fù)位,于第二掌骨及骨折線近端橈骨干各植入 2枚直徑 3.5 mm固定針。第二掌骨的 2枚固定針與手掌略成45°角,基本垂直于第二掌骨縱軸,位于第二掌骨近端 2/3范圍內(nèi)。橈骨干的 2枚固定針一般經(jīng)橈側(cè)伸腕短肌和伸指總肌間隙植入,基本垂直于橈骨縱軸,盡量避免貫穿肌肉,嚴格避免損傷肌腱和神經(jīng)。應(yīng)在固定針植入前,用血管鉗鈍性分離軟組織達骨皮質(zhì),鉆頭鉆孔時使用軟組織保護套。安裝外固定器,在 C型臂透視機監(jiān)視下,對抗?fàn)恳钦鄱?糾正骨折成角和旋轉(zhuǎn)畸形。達到滿意的掌傾角、尺偏角、橈骨關(guān)節(jié)面的高度和下尺橈關(guān)節(jié)的位置后,固定外固定器的各個緊固裝置。

選用直徑 2.7mm的 30°腕關(guān)節(jié)鏡自 3-4入路(拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間、橈腕關(guān)節(jié)間隙處)置入腕關(guān)節(jié)腔;于4-5入路(指總伸肌腱尺側(cè)與小指固有伸肌腱之間,橈腕關(guān)節(jié)間隙處)或 6R入路(小指固有伸肌腱與尺側(cè)腕伸肌腱之間,置三角纖維軟骨遠側(cè)緣)置入手術(shù)器械;必要時可于 1-2入路(拇長伸肌腱、拇短伸肌腱之間)插入出入水針頭。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,配合刨削器的使用,清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,包括關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂、剝脫的關(guān)節(jié)軟骨。首先探查腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和軟骨等組織損傷情況。發(fā)現(xiàn)腕骨間韌帶損傷者,用刨削器局部清理,腕骨復(fù)位。如果存在腕骨不穩(wěn)定傾向,可在 C型臂透視機監(jiān)視下經(jīng)皮穿入克氏針固定。發(fā)現(xiàn)三角纖維軟骨復(fù)合體損傷者,若傷處位于橈骨附著處或中央部 ,可用蘭式鉗、刨削器或射頻冷消融方法清除游離的撕裂瓣,將其撕裂緣修整光滑。若傷處是位于尺側(cè)周緣部的較小撕裂,可采用自內(nèi)向外的方式縫合裂口。然后探查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位情況,利用探針對骨折塊進行撬撥、推壓,配合經(jīng)皮克氏針撬撥和手法對骨折塊的擠壓等方法達到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的準確對位,使骨折縫隙和“臺階”不大于 1 mm,無明顯軟骨下骨外露。如果骨折塊復(fù)位后不穩(wěn)定,可經(jīng)皮采用 1～ 3枚克氏針固定。然后 C型臂 X線機透視腕關(guān)節(jié)及橈骨骨折情況,再次調(diào)整外固定支架達到滿意為止。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 72 h內(nèi)抬高患肢,鼓勵手指、肘、肩關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉。術(shù)后即刻、術(shù)后 1、2、3、6周復(fù)查 X線片。術(shù)后 2～ 3周根據(jù) X線片檢查結(jié)果 ,視情況不同程度調(diào)節(jié)外固定支架,開始腕關(guān)節(jié)掌屈背伸功能鍛煉。 6～8周根據(jù) X線片檢查結(jié)果,視情況拆除外固定器,繼續(xù)康復(fù)鍛煉。

1.4 功能評價 隨訪期間,觀察骨折復(fù)位情況,測量腕關(guān)節(jié)的活動范圍,包括尺偏角和掌傾角及橈骨短縮情況。根據(jù)按Listrom評分標(biāo)準行腕關(guān)節(jié)功能評價,優(yōu):無功能損害,無主觀癥狀,無畸形,腕關(guān)節(jié)背伸掌屈小于 15°;良:無功能損害,無主觀癥狀 ,輕度畸形;可:關(guān)節(jié)功能較不理想,關(guān)節(jié)活動度差;差:工作能力減弱,日常工作受影響,伴活動性疼痛。

2 結(jié) 果

本組 16例均獲 8～ 18個月隨訪 ,平均 13個月。術(shù)后測量 掌傾 角 為 0°～15°(平 均 5.4°),尺偏 角 為 10°～25°(平 均15.6°)。 橈骨短縮為 0～3 mm(平均 1.2 mm)。 創(chuàng)口一期愈合,無針孔及釘?shù)栏腥?骨折均一期愈合。拆除外固定支架時間一般為術(shù)后 45～ 50 d,無骨不連,骨折再移位,無關(guān)節(jié)僵硬。按 Lidstrom評分標(biāo)準進行評定 ,優(yōu) 10例 ,良 5例 ,可1例,差 0例 ,優(yōu)良率 93.7%。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)是全身最重要、活動頻率高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一,治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬,嚴重影響手的功能[1]。對于無移位、穩(wěn)定的橈骨遠端骨折,閉合復(fù)位和石膏固定仍是主要的治療手段。過去的 20余年里,出現(xiàn)了許多專門用于橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的內(nèi)固定和外固定技術(shù)與設(shè)備,包括經(jīng)皮穿針技術(shù)、外固定支架技術(shù)和橈骨遠端專用內(nèi)固定物,這些技術(shù)都提高了骨折固定的穩(wěn)定性和治療效果[2]。但是,理論上它們并不能重建關(guān)節(jié)面的光滑性,因為從根本上講它們都是關(guān)節(jié)外手術(shù)[3-7]。眾所周知,關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形復(fù)位將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的迅速退行性變,Knirk等[8]報告橈骨遠端關(guān)節(jié)面大于 2 mm的移位最終可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,而復(fù)位后 1 mm以內(nèi)的移位是可以接受的。近年來的臨床研究表明,對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折功能恢復(fù)影響更大的因素是橈骨關(guān)節(jié)面的高度和關(guān)節(jié)表面的平整[9]。

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折,其發(fā)病率占急診骨折患者的 17%。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,特別是累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,復(fù)位的準確度直接影響腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù),如關(guān)節(jié)面不平整,極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,影響腕關(guān)節(jié)活動。治療橈骨遠端粉碎性骨折的方法有多種,如克氏針、空心鈦螺釘外固定支架,鈦鎖定解剖鋼板及普通鋼板,但創(chuàng)傷都比較大,各種方法都有優(yōu)缺點。保守的治療方法容易導(dǎo)致骨折再移位,腕關(guān)節(jié)疼痛僵便,影響手的功能,嚴重者可能要行腕關(guān)節(jié)融合。目前鎖定解剖鋼板內(nèi)固定效果較好。我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位外固定支架固定,創(chuàng)傷小,不影響骨折血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境,符合骨折固定的微創(chuàng)方法,療效滿意。微創(chuàng)條件下盡可能解剖復(fù)位及功能康復(fù),可獲得良好功能。隨著關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)、外固定器材的改進,治療效果越來越理想。骨折切開復(fù)位,或多或少都對患者造成創(chuàng)傷,軟組織有一定的影響或損害。內(nèi)植物不當(dāng)可能造成肌肉斷裂、黏連等并發(fā)癥。

外固定器利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引作用可以有效恢復(fù)橈骨的高度[10],并拉近橈骨周圍的肌肉和肌腱,形成骨折周圍的“內(nèi)夾板”,使骨折塊聚攏、骨折復(fù)位,并有效維持骨折塊的穩(wěn)定。待骨折初步連接以后松開外固定器的活動連接軸,使之動力化,可以在保持對腕關(guān)節(jié)的牽引作用,避免壓迫和碰撞關(guān)節(jié)面骨折塊的條件下,早期恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。但其主要的缺陷是無法對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進行滿意的復(fù)位,難以獲得關(guān)節(jié)面的平整。

關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位外固定支架固定的適應(yīng)證是:橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折,接骨鋼板內(nèi)固定不牢,關(guān)節(jié)面碎裂。有明顯骨質(zhì)疏松的患者要慎重,易造成掌骨骨折,因外固定支架除支持作用外,尚有縱向牽引作用,精確的復(fù)位技術(shù)與微創(chuàng)操作是橈骨遠端粉碎性骨折提高療效的關(guān)鍵之一。根據(jù)骨折情況,外固定支架可調(diào)節(jié)角度靈活處置。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高及鏡下器材的不斷完善和深入發(fā)展,腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證所涵蓋的范圍也越來越廣泛,臨床技術(shù)越來越成熟,療效有大幅度提高,充分展現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性,其應(yīng)用前景更加廣闊。

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