微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,211100)

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)較開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、病人耐受性高、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用相對低廉等優(yōu)勢,故在臨床得到廣泛運(yùn)用[1],但術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如穿刺針偏離血腫中心、穿刺針針尾折斷、再出血、癲癇、硬膜外血腫、顱內(nèi)積氣、鉆顱傷口感染、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、血腫分隔引流不暢、低顱壓、腦積水、拔除穿刺針時針尾斷裂等。這些并發(fā)癥對微創(chuàng)手術(shù)的療效有著直接的影響,甚至?xí)＜盎颊叩纳１疚膶Ρ驹?002年01月～2009年12月開展的200例微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行回顧性總結(jié),分析該手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月 ～2009年1 2月本院收治的200例顱內(nèi)出血并行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者 ,男105例 ,女95例 ,年齡42 ～ 87歲 ,平均(57.3±6.2)歲。頭顱CT檢查顯示出血部位:基底節(jié)114例,丘腦18例,腦葉36例,腦室32例。

1.2 手術(shù)方法

嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南進(jìn)行操作[2],200例均采用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,術(shù)前根據(jù)首次CT檢查結(jié)果,先粗略地在頭皮上定位,然后復(fù)查CT調(diào)整穿刺點(diǎn)位置,保證定位準(zhǔn)確,對側(cè)腦室前角定位采用正中矢狀線上發(fā)跡后2.0 cm,分別向左右旁開2.0 cm為穿刺點(diǎn),用電鉆固定穿刺針,對準(zhǔn)靶點(diǎn),鉆透顱骨及硬膜,拔除蓋鉆,插入塑料鈍頭針芯,緩慢推至血腫內(nèi)邊緣區(qū),拔出針芯,針體側(cè)孔接引流管抽吸血腫液態(tài)、半固態(tài)部分,據(jù)血腫抽吸情況漸次進(jìn)入血腫中心,抽吸量以血腫大小抽吸難易程度以及發(fā)病時間長短而定,后用生理鹽水等量置換,至引流液變清后,可予”生理鹽水2 m L+尿激酶20 000單位”顱內(nèi)注射,夾閉引流管4 h后開放,每天重復(fù)1～2次,根據(jù)情況復(fù)查頭顱 CT,血腫基本消除后,拔出穿刺針。穿刺針一般保留4～6 d。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥

穿刺針偏離血腫中心5例(2.5%);穿刺針針尾折斷2例(1.0%);再出血4例(2.0%);癲癇1例(0.5%);硬膜外血腫1例(0.5%)。

2.2 術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥

顱內(nèi)積氣8例(4.0%);鉆顱傷口感染6例(3.0%);顱內(nèi)感染4例(2.0%);腦脊液漏5例(2.5%);血腫分隔引流不暢4例(2.0%);再出血2例(1.0%);低顱壓2例(1.0%);腦積水1例(0.5%);拔除穿刺針時針尾斷裂1例(0.5%)。

3 討 論

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)因手術(shù)并發(fā)癥較多,顧其操作要求精度高,準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功關(guān)鍵。手術(shù)操作故障導(dǎo)致穿刺針偏離血腫中心、穿刺針折斷、硬膜外血腫:對于腦葉、殼核血腫等,血腫位置相對淺出血量相對多,故鉆孔時穿刺針易進(jìn)入血腫中心,但對于丘腦、側(cè)腦室前角等部位,血腫位置相對深、靶點(diǎn)相對小、穿刺針長、穿刺針與顱骨間易打滑、鉆孔時用力方向易偏離針軸性方向,另外患者如因恐懼出現(xiàn)躁動、鉆顱時患者頭部固定不穩(wěn)、鉆顱時間過長等,以上因素均易出現(xiàn)穿刺針偏離血腫中心、針尾折斷。本院的做法是:術(shù)前CT指導(dǎo)下精確定位、鉆孔前予“安定10mg靜脈推注”、操作時電鉆夾具要夾緊針尾,保證鉆孔時針身不晃動、進(jìn)針方向要對準(zhǔn)靶點(diǎn)、可使用限位器預(yù)防鉆顱時快速電鉆損傷腦實(shí)質(zhì)、鉆孔時操作者用力方向要與針體同軸、以高鉆速進(jìn)針、盡量避免重復(fù)穿刺。

再出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3-4],多發(fā)生在微創(chuàng)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi),本組中再出血6例,其中術(shù)中再出血4例,術(shù)后再出血2例;4例為原病灶血腫擴(kuò)大,1例為硬膜外血腫,1例為拔針時出血。一般認(rèn)為超早期(6 h內(nèi)),有的出血尚未完全停止,血痂形成不牢固,此時手術(shù)再出血的機(jī)率大[5],選擇適宜手術(shù)時間,對于病情允許的患者宜在6 h后行微創(chuàng)手術(shù),但隨著發(fā)病時間的延長,血腫壓迫的機(jī)械刺激和血清析出物質(zhì)的化學(xué)刺激,使得腦出血后血腫對周圍腦組織的危害逐漸加大,所以在條件許可下應(yīng)盡早手術(shù);③初次血腫排空量過大。抽吸過多、出血動脈失去血腫壓迫易再出血[6],建議超早期抽吸量小于出血量的40%以快速減壓為主,早期抽吸量小于出血量的65%,延期(發(fā)病>48 h)應(yīng)盡量抽吸。本組6例再出血患者中5例經(jīng)予“立芷雪 2ku靜脈推注”、“腎上腺素0.5 mg+冰生理鹽水200m L”數(shù)次緩慢顱內(nèi)沖洗,其中5例出血漸止,1例因出血量大轉(zhuǎn)腦外科行開顱手術(shù)。

1例癲癇患者為腦葉出血,當(dāng)穿刺針剛穿透顱骨及硬膜時,患者突發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,隨即停止操作,予“安定10m g靜脈推注”抽搐停止,并予“魯米鈉0.1 g肌注”,患者安靜后繼續(xù)手術(shù)過程,后操作順利。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)癲癇可能是:機(jī)械刺激使腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)濃度下降、激發(fā)彌漫性腦血管痙攣使腦細(xì)胞膜過度去極化、穿刺過程中出現(xiàn)大腦損傷[7]。

顱內(nèi)積氣常見于沖洗時注入空氣。顱內(nèi)感染:微創(chuàng)手術(shù)前腦組織有頭皮、顱骨、腦膜、血腦屏障的保護(hù),但術(shù)后以上保護(hù)被破壞,則感染的危險性增加。對于微創(chuàng)術(shù)后顱內(nèi)感染的治療尚有:經(jīng)引流管顱內(nèi)注入抗生素、腰穿或腰大池持續(xù)引流并鞘注抗生素、輔以高壓氧療、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等[8]。腦脊液漏尤其見于側(cè)腦室穿刺病例,董俊峰[9]發(fā)現(xiàn)腦脊液漏多見于高齡患者及穿刺針留置時間較長者,由于局部皮膚及皮下組織不能及時彈性回縮閉合傷口,故導(dǎo)致腦脊液外漏,可予清創(chuàng)、縫合、加壓包扎。

血腫分隔引流不暢:可能與血腫腔內(nèi)假膜形成,使血腫腔分隔成多個密閉小腔[10],術(shù)后不能充分引流有關(guān)。本組4例患者中3例由于抽吸出部分血腫,相應(yīng)減輕了血腫的占位效應(yīng),拔除引流管,自行吸收血腫,但住院時間延長;1例由于出血量大,轉(zhuǎn)腦外科行開顱手術(shù)清除血腫。低顱壓:本組2例患者均因行側(cè)腦室引流的引流袋下滑形成低位引流,腦脊液引流過多,導(dǎo)致低顱壓,經(jīng)予靜脈補(bǔ)液、抬高引流袋高度后,患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。腦室內(nèi)血液凝固使腦脊液回流受阻,早期可出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。本組1例患者為拔除引流管后第2天出現(xiàn)煩躁、頭痛,復(fù)查CT見側(cè)腦室、第3腦室、第4腦室擴(kuò)大,中腦導(dǎo)水管欠通暢,即再次于對側(cè)側(cè)腦室行微創(chuàng)引流,患者癥狀漸改善,數(shù)日后復(fù)查CT示腦積水減少、導(dǎo)水管通暢,予拔除引流管。本文通過對200例微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)多種并發(fā)癥進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)只要做好詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,精確定位,嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作,密切觀察病情變化,多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。

[1] 王建明,陳其元,陳恒林,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(19):47.

[2] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:79.

[3] 李 昌,唐翠娥,伍國鋒.超早期清除顱內(nèi)血腫對血腦屏障通透性及腦水腫的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(2):180.

[4] 姜道新,張聲澤.腦出血穿刺抽血時機(jī)及再出血[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(6):370.

[5] Tum ialán LM,Zhang YJ,Caw ley CM,et al.Intracranial hemorrhage associated with stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysm s:a cautionary report[J].J Neurosurg.,2008,108(6):1122.

[6] 涂艷平,陳景剛,桂亞雄.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)常見并發(fā)癥55例防治體會[J].九江學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2005,(1):84.

[7] 張光偉,楊 軍.腦出血血腫微創(chuàng)清除術(shù)后繼發(fā)癲癇46例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(10):2503.

[8] 趙連松.顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染36例臨床分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,12(2):222.

[9] 董俊峰.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的操作故障和并發(fā)癥[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,12(6):394.

[10] 金 文.微創(chuàng)清除術(shù)治療54例高血壓腦出血療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(6):218.