知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

75.糖尿病患者血糖有波動時應(yīng)如何調(diào)整胰島素劑量？

使用胰島素期間要注意監(jiān)測血糖，對每天的血糖值和每次胰島素用量要進行詳細記錄。這非常重要，是常規(guī)劑量調(diào)整的前提。另外，需保持每天規(guī)律、定量飲食的習(xí)慣，并保持正常的活動規(guī)律。調(diào)整劑量要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。但平時無論怎樣注意，糖尿病患者的血糖始終都會有波動，有時波動的原因甚至很難找到，這其實并不奇怪，關(guān)鍵是知道如何處理和調(diào)整胰島素來盡快使血糖正常。

①當餐前監(jiān)測血糖＜3mmol／L時，要立即吃約10g的葡萄糖或水果糖或飲一杯含糖飲料。若10～1 5分鐘后要進行常規(guī)胰島素注射，胰島素劑量可比平時減少2U。注射胰島素后立即進餐，而無須像平常那樣等30分鐘再進餐。

②餐前測血糖為3～8mmol／L時可注射平時劑量的胰島素，不必調(diào)整劑量，注射胰島素后20～30分鐘再進餐。

③當餐前檢測血糖為8～11mmol／L時，胰島素增加2U，或者適當減少該餐飲食，如減少一杯牛奶或一個雞蛋。胰島素注射后30～40分鐘再進餐。

④餐前血糖11～14mmol／L時，胰島素增加2U或適當減少該餐飲食，胰島素注射后40～50分鐘后再進餐。

⑤餐前血糖14～20mmol／L時，胰島素增加為2～4U或適當減少該餐飲食，并在胰島素注射后1小時再進餐。

⑥餐前血糖＞20mmol／L時，胰島素增加為4～6U或適當減少該餐飲食，胰島素注射1小時后再進餐。

⑦非餐前時間檢測血糖發(fā)現(xiàn)升高時，如沒有任何不適，無須立即追加胰島素，可等到餐前再測血糖，如果仍高，再根據(jù)情況增加餐前胰島素劑量或減少進餐。晚上睡前血糖只要不高于11mmol／L，是沒有必要進行胰島素劑量追加的。因為在夜間除了要控制高血糖外，更重要的是防止低血糖的發(fā)生。如果睡前血糖低于6mmol／L，應(yīng)在睡前少量加餐。

76.胰島素適用于哪些糖尿病患者？

胰島素是由胰島B細胞分泌的一種人體必需的激素，并非所有的糖尿病患者都必須使用胰島素，但有些糖尿病患者必須用外源性胰島素治療。

①1型糖尿病，此類患者一經(jīng)診斷則終生依賴胰島素治療；不用，則危及生命。

②2型糖尿病經(jīng)較大劑量口服藥物治療，血糖仍然控制不好時，需用胰島素來控制血糖。

③糖尿病患者處于妊娠期或妊娠糖尿病。

④出現(xiàn)嚴重急性并發(fā)癥時，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。

⑤糖尿病合并嚴重感染時。

⑥糖尿病患者因其他疾病需行中型、大型手術(shù)時。

⑦糖尿病出現(xiàn)嚴重的慢性并發(fā)癥時，如嚴重腎病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜出血等。

77.胰島素可引起哪些不良反應(yīng)？

①低血糖反應(yīng)：多數(shù)因胰島素應(yīng)用過量、餐前注射后未進食或進食少、運動量較大所致。因此，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖。

②胰島素漏：雖然不常見，但仍有部分病人在拔針時，少許胰島素會順著針眼流出，這樣會引起胰島素注射劑量不準確，故必須注意采用正確的注射方法，即在注射時捏起皮贅、45度角進針，推注時速度放慢，注射后迅速用棉球壓住注射針眼。

③脂肪墊：是由于長期在一個部位注射胰島素刺激皮下脂肪增生肥大引起，在脂肪墊部位注射胰島素，將影響藥液的吸收，需有規(guī)律地更換注射部位。

④皮下脂肪萎縮：長期在一個部位注射，出現(xiàn)皮下脂肪萎縮或纖維增生，形成視覺不易察覺的小凹陷。防止辦法是輪換注射部位。

⑤胰島素過敏：局部過敏可表現(xiàn)為注射部皮膚潮紅或發(fā)熱、孤立性風(fēng)團，多在注射后30分鐘出現(xiàn)，遲發(fā)者也可至4～12小時出現(xiàn)皮膚紅腫、發(fā)癢、硬結(jié)。全身過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個別者可出現(xiàn)過敏性休克。使用動物胰島素出現(xiàn)過敏現(xiàn)象比使用基因重組人胰島素時多見。過敏反應(yīng)可見于初次使用，或使用1個月后，以及停用一段時間后又開始使用者。

⑥皮膚感染：常常是由皮膚不衛(wèi)生引起，應(yīng)注意皮膚衛(wèi)生和注射過程的無菌操作。

⑦胰島素水腫：糖尿病未控制前，體內(nèi)有失水、失鈉、細胞外液減少，一旦接受胰島素治療，血糖控制后4～6天內(nèi)，體內(nèi)水鈉潴留，出現(xiàn)顏面與四肢水腫，一般數(shù)日內(nèi)可以自行吸收。

⑧屈光失調(diào)：用胰島素后血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而使屈光力下降，發(fā)生遠視、視力模糊，僅為暫時現(xiàn)象，一般2～4周自愈。

⑨高胰島素血癥：尤以2型糖尿病伴肥胖者常見，且多為胰島素用量偏大者。

⑩體重增加：尤以老年2型糖尿病患者多見。在注射胰島素后引起腹部肥胖，為高胰島素血癥的表現(xiàn)，可改用純化胰島素或加服雙胍類藥物或a葡萄糖苷酶抑制藥，以減少胰島素的用量。

78.為什么提倡2型糖尿病患者早期使用胰島素治療？

近年來，2型糖尿病早期階段應(yīng)用胰島素治療的理念逐漸為人們所接受。早期使用胰島素是一種更為強效的維持血糖正常的手段。早期是指將胰島素作為首選藥物，或者在第一種口服藥物失效后就開始使用。

傳統(tǒng)的2型糖尿病治療是一種階梯式模式。先改變生活方式（如加強運動和飲食調(diào)整），當血糖不能達標時從使用一種或多種口服降糖藥物，進展到胰島素補充療法，最后才是胰島素強化治療。這種傳統(tǒng)的階梯模式使得糖化白紅蛋白長久不能達標，患者長期處于高血糖狀態(tài)，待使用胰島素時，胰島B細胞功能已幾乎喪失殆盡。而早期胰島素強化治療可以使血糖長期得到很好的控制，B細胞功能得到改善。早期使用胰島素的優(yōu)勢總結(jié)如下。

①保護和改善胰島分泌功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，減輕胰島B細胞的負擔(dān)，延緩B細胞的衰竭和糖尿病自然病程的發(fā)展。另外，還可使口服降糖藥繼發(fā)性失效者重新恢復(fù)對藥物的敏感性。

②改善胰島素抵抗。

③恢復(fù)第一時相胰島素分泌。在糖尿病早期，B細胞功能損害是不可逆的，通過早期嚴格的血糖控制，可以改善胰島素分泌功能并重新恢復(fù)第一時相胰島素分泌。

④減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。因為給予胰島素后，有利于正常糖代謝和脂代謝，改變胰島素抵抗，對心血管具有保護作用。

79.什么是胰島素替代療法？

從嚴格意義上說，胰島素并非是藥，而是人體中一種正常的生理激素，它從人體的胰島細胞分泌出來，用以調(diào)節(jié)血糖；當體內(nèi)的胰島素絕對或相對不足時，可以注射外源性胰島素加以補充，這在醫(yī)學(xué)上稱為替代療法。胰島素替代療法能很好地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。所有的1型糖尿病患者，由于體內(nèi)的胰島細胞功能已經(jīng)衰竭，不能產(chǎn)生胰島素來調(diào)節(jié)血糖，因此需要終生注射胰島素替代治療，否則就無法維持生命活動，這就是所指的胰島素替代療法。

部分2型糖尿病患者，特別是長期口服降糖藥物失效者，或在應(yīng)激、手術(shù)時及妊娠的糖尿病患者，醫(yī)生常給其補充一定的胰島素，以便讓病情盡快緩解，嚴重者須長期、大劑量使用胰島素才能達到治療目的，這種治療就叫胰島素替代療法。

胰島素治療是生理缺陷的補充和修復(fù)，維持身體健康的需要。臨床經(jīng)常看到患者經(jīng)過胰島素2～3個月的強化治療后，胰島功能逐漸恢復(fù)，胰島素用量逐步減少，血糖水平可恢復(fù)到正?；蚪咏Ｋ?。此時可改口服降糖藥治療。但一些患者由于胰島功能已衰竭、需要胰島素長期替代治療。

80.糖尿病患者在什么情況下使用胰島素替代治療？

胰島素作為糖尿病替代治療藥物，在以下情況下可考慮使用。

①1型糖尿病必須接受外源胰島素才能得以控制血糖水平的患者。

②糖尿病婦女的妊娠期與分娩期。

③糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷時。

④2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥足夠劑量治療一段時間后，血糖始終很高，療效不明顯，可改用胰島素治療。

⑤糖尿病患者具有進行性發(fā)展的慢性并發(fā)癥者。

⑥糖尿病患者伴有重度感染、慢性消耗性疾病、需進行大手術(shù)等情況時。

81.什么是胰島素的短期強化治療？

胰島素強化治療是指在飲食控制和運動的基礎(chǔ)上，通過每天3次或4次注射不同劑型的胰島素，或使用胰島素泵使血糖得到滿意控制，盡可能使患者血糖晝夜變化達到或接近正常生理水平，以減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，其血糖控制目標為4.4～6.1mmol／L。

凡是符合胰島素治療適應(yīng)癥的1型和2型糖尿病患者，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)及常規(guī)胰島素治療仍不能滿意控制病情時，均可采用胰島素強化治療。

胰島素強化治療的注意事項如下。

①合理的飲食和運動。二者最好相對恒定，便于觀察血糖，調(diào)整胰島素劑量，防止出現(xiàn)與胰島素治療相關(guān)的體重增加現(xiàn)象。

②強化治療目標是使空腹血糖為4.4～6.1mmol／L，餐后2小時血糖最高也不應(yīng)超過10mmol／L，但夜間凌晨3時血糖應(yīng)＞3.6mmol／L，糖化血紅蛋白＜6.5%。因控制目標嚴格，胰島素注射次數(shù)及劑量均較常規(guī)治療增加，因此與此相伴的低血糖也相應(yīng)增加2～3倍，應(yīng)注意預(yù)防與監(jiān)測。

82.怎樣選擇胰島素注射部位？

一般情況下，人的身體主要有四個部位可以用來注射胰島素，即腹部、臀部、前臂及大腿。因為這些部位皮膚面積較大，每次可在不同位點進行注射。需要注意的是，為了防止皮下硬結(jié)的堆積，需要經(jīng)常更換注射部位。胰島素注射部位一般以2cm2為一個注射區(qū)，而每一個注射部位可以分為若干個注射區(qū)。注射區(qū)的意思是每次注射應(yīng)在一區(qū)域。每次注射，部位都應(yīng)輪換，而不應(yīng)在同一個注射區(qū)進行幾次注射。注射的輪換要按照以下原則。

①選左右對稱的部位注射，并左右對稱輪換，等輪完，換另外一處左右對稱的部位。

②如先選左右上臂，并左右對稱輪換注射。等輪完后，換左右腹部。這樣可避免因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動。

③同一注射部位內(nèi)注射部位的輪換要有規(guī)律，以避免混淆。

④不同部位吸收的速度由快及慢，依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。

⑤如果進餐時間偶爾提前，則選腹部注射；如果推遲，則選臂部注射。

83.怎樣掌握注射胰島素時間？

胰島素的注射時間大體有以下幾種。

（1）餐前注射

目前臨床使用的常規(guī)胰島素是一種六聚體的胰島素，皮下注射后，需分離成單體后才能吸入血液，約30分鐘后起效，為了使胰島素與血糖高峰同步，常規(guī)胰島素需在餐前注射。

餐前應(yīng)監(jiān)測血糖，按照餐前血糖值來決定胰島素注射時間，但醫(yī)學(xué)界對此不統(tǒng)一。

①一般認為，在住院期間進行強化治療的患者，要求需嚴一些，具體如下：

a.餐前血糖為3.9～6.7mmol／L的患者，在餐前15分鐘注射，可適當多進食；

b.餐前血糖在6.7～10.0mmol／L者，在餐前30分鐘注射，按常規(guī)進食；

c.餐前血糖高于10.0mmol／L者，在餐前30分鐘注射，按常規(guī)進食。

②對于老年患者及在家中自行注射者，餐前血糖要放寬些，具體如下：

a.餐前血糖7～10mmol／L者，餐前15分鐘注射：

b.餐前血糖高于10～15mmol／L者，餐前30分鐘注射；

c.餐前血糖高于15mmol／L者，餐前45分鐘注射。

單用中效胰島素者需在餐前30～60分鐘注射。

（2）餐時注射

目前應(yīng)用的是速效胰島素，是采用基因重組技術(shù)將胰島素分子結(jié)構(gòu)上的某個氨基酸替換而制成的人胰島素類似物。其特點是：打開了常規(guī)胰島素的六聚體形式，而成為單體結(jié)構(gòu)，注射后無須再分離成單體的過程，吸收快、起效時間短。進餐時無須提前注射，而注射后必須立即進食，否則，可能出現(xiàn)低血糖。速效胰島素作用時間為1～3小時，它要用于降低餐后血糖，因而用于餐時注射時低血糖反應(yīng)少見，可適用于各種類型的糖尿病治療。因為無須在餐前提前注射，速效胰島素在治療應(yīng)用中為患者提供了極大便利。但速效胰島素注射后必須進食，以防止低血糖。

（3）餐后注射

胰島素強化治療中的1型糖尿病患者，當餐前血糖較低，在2.8～2.9mmol／L時可改在餐后注射胰島素，同時適當多進食；使用速效胰島素者，也可在餐后注射。

（4）睡前注射

中效胰島素或長效基因重組胰島素（甘精胰島素、精氨酸胰島素）比較符合生理性胰島素分泌規(guī)律的治療方案。三餐前使用短效或速效胰島素控制餐后血糖，睡前則應(yīng)使用中效胰島素，或長效基因重組胰島素；維持夜間的基礎(chǔ)胰島素水平，這樣能有效地抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少脂肪分解，保持夜間血糖平穩(wěn)，而且低血糖發(fā)生少，避免黎明現(xiàn)象發(fā)生，用量應(yīng)遵醫(yī)囑，并根據(jù)空腹血糖值調(diào)節(jié)。

84.注射胰島素后發(fā)生低血糖怎么辦？

在注射胰島素的時候，如果注射劑量不準確，或是沒有定時定量進展，以及注射部位錯誤等，都可能發(fā)生低血糖，嚴重者可直接危及生命，所以，使用胰島素治療的患者，必須搞清楚低血糖概念、癥狀及處理方法。

當血糖低于2.8mmol／L時即為低血糖，會出現(xiàn)發(fā)抖、出虛汗、無力、肢冷、饑餓、頭暈、嗜睡、心跳加快、面色蒼白、視物模糊、手足和嘴唇麻木或刺痛、焦慮不安、情緒不穩(wěn)、神志不清醒、甚至昏迷等。此時應(yīng)立刻吃一些高糖食物，如糖水、餅干。10～15分鐘后，若癥狀還未消失可再吃一次。若癥狀消除但距離下一餐還有1個小時以上，則可加食一片面包或一個饅頭。經(jīng)以上處理仍不好轉(zhuǎn)，則應(yīng)在家人幫助下去醫(yī)院診治。

糖尿病特殊人群的藥物治療

85.老年糖尿病患者如何選擇口服降糖藥物？哪些情況下需要用胰島素治療？老年人選擇口服降糖藥物要注意以下幾點。

①70歲以上患者一般不用雙胍類藥物，以免產(chǎn)生乳酸性酸中毒，可服用阿卡波糖（拜糖平），每天100～300mg。70歲以下患者，肝腎功能正常，無缺氧性心肺疾病者可用二甲雙胍治療，但劑量不宜過大，并密切觀察有無酮尿，有條件者應(yīng)定期檢查血乳酸，若出現(xiàn)酮尿或血乳酸升高，應(yīng)立即停藥。

②老年糖尿病患者應(yīng)用磺脲類藥物應(yīng)從小劑量開始，多采用第二代磺脲類藥物，如格列喹酮（糖適平）、格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）、格列吡嗪（美吡達）等，其中格列本脲（優(yōu)降糖）降糖作用很強，半衰期也長，老年人應(yīng)慎用。格列喹酮（糖適平）、格列齊特（達美康）作用均很溫和，適合老年人應(yīng)用。格列奈類藥物起效快、達峰早、作用持續(xù)時間短，能更好模擬第一時相胰島素分泌，且可餐前即時服用，依從性好，是老年患者的良好選擇。

③老年糖尿病患者初次就診時空腹血糖≥13.9mmol／L，尿酮陰性，而且無癥狀，重復(fù)一次檢查仍是如此，應(yīng)立即用胰島素治療，爭取在短期治療后改用口服降糖藥物。

老年患者有以下幾種情況時必須用胰島素治療：①1型糖尿病患者；②老年患者如用最大劑量口服降糖藥物仍不能很好地控制血糖；③血糖過高（＞16.7mmol／L）有高滲危險者；④有急性并發(fā)癥者；⑤有較嚴重并發(fā)癥或合并癥者：⑥擬手術(shù)者（尤其大型、中型手術(shù)）。胰島素可與各類口服降糖藥物合用，使血糖達到穩(wěn)定控制并可減少胰島素用量，減少由使用胰島素引起的體重增加和心血管方面可能存在的不良反應(yīng)，如使用口服降糖藥物時，在晚餐前加用中效或長效胰島素常能有效地控制全天血糖。

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