我的臨床筆談（九）

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要養(yǎng)成綜合分析的習慣

一次筆者應朋友的邀請去朋友家鄉(xiāng)會診一位病人。該患者男性，61歲，工人，6年來每于劇烈活動或情緒激動后發(fā)生心前區(qū)及胸骨后疼痛，伴胸憋悶、氣短，持續(xù)時間達10余分鐘至30分鐘不等，立即就地休息后可逐漸緩解，曾多次到當?shù)蒯t(yī)院就診，多次作心電圖均示缺血性改變。測血壓高，當?shù)蒯t(yī)院按“冠心病、高血壓”治療。由于服用消心痛后頭痛難忍，伴胸憋悶難受，故未服用消心痛治療，而一直服用阿斯匹林、復方丹參片、血脂康，開搏通等藥物治療。

近3個月來，每于勞累、活動及情緒激動后即感心前區(qū)及胸骨后疼痛，伴胸悶、氣短，發(fā)作次數(shù)比以前頻繁，發(fā)作時間也較以前延長，長時可達30～40分鐘不等，癥狀重時伴眼前一過性黑朦，幾分鐘后黑朦現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。從未發(fā)生過暈厥，自服速效救心丸10分鐘后癥狀緩解。先后住院三次，作過腦CT未見腦實質(zhì)性病變，動態(tài)心電圖示頻繁室性期前收縮，24小時3241次，呈間位室性二聯(lián)律，時呈ST-T缺血性改變。心臟B超檢查示左心肥厚改變。多次作心肌酶、肌鈣蛋白I、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等項檢查均正常，作總膽固醇282mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇174mg/dl，甘油三脂164mg/dl。作心電圖示竇性心律，V1-V3呈QS型，T波直立，ST段無偏移，I、avl、III導聯(lián)及V4、V5、V6導聯(lián)T波低平，ST段無偏移。作心臟三位相示雙肺野清晰，主動脈迂曲延長，左心室大，心胸比為0.52。腹部B超未見異常。仍診斷“冠心病、高血壓、室性心律失?！?。當?shù)蒯t(yī)院曾予以川芎嗪、丹參等靜點，并行降壓、調(diào)脂、抗血小板、抗心律失常等，但治療效果差，仍于勞累、活動及情緒激動后發(fā)作心絞痛，癥狀重時伴眼前一過性黑朦。以往有高血壓史10年，間斷服用降壓藥物，否認糖尿病病史，無煙酒嗜好。其父稱“冠心病”，2年前猝死于家中。

隨即筆者對其進行體檢：P72次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心界輕度向左下擴大，心率72次/分、律齊，胸骨旁L4-5肋間可聞及2-3級粗糙全收縮期雜音，雜音不傳導，未觸及收縮期震顫，A2＞P2，腹平軟，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。根據(jù)病史、檢查的項目及體檢情況，筆者認為，該患者肥厚梗阻性心肌?。℉OCM）可能性大，建議作彩色多普勒超聲心動圖檢查。結(jié)果查示：室間隔非對稱性肥厚，于舒張期室間隔厚2.7cm，室間隔與左心室后壁之比為1.7∶1，室間隔運動較弱，向左室流出道突出，二尖瓣前葉收縮期向前移動貼近肥厚的室間隔（SAM現(xiàn)象）。囑患者將硝酸甘油嚼碎舌下含服，5分鐘后再作超聲心動圖示左室流出道梗阻征象較前加重，此時于胸骨左緣L4-5肋間聽診，收縮期雜音較前增強。于是告訴病人及家屬患者患的是HOCM，與冠心病無關(guān)，但家屬要求除外冠心病，則將患者帶回北京，作冠狀動脈造影及心室造影。冠狀動脈造影示右冠狀動脈優(yōu)勢型，左右冠狀動脈及分支管壁光滑，未見狹窄征象。左心室造影示左心室肥厚，心室腔狹小變形呈舌狀，左心室與左室流出道之間有明顯壓力階差為42mmHg。診斷“肥厚梗阻性心肌病、高血壓病”，予以倍他洛克25mg，每日2次，絡活喜5mg，每日1次，阿斯匹林100mg，每日1次，舒降之20mg，每晚1次，胸痛、胸憋悶、氣短癥狀明顯緩解，未有黑朦現(xiàn)象發(fā)生。出院后隨訪無任何不適，僅其兒子有室間隔肥厚征象，為1.3cm，囑每年定期檢查。

由此例可以看出冠心病和HOCM二者在臨床上有許多相似之處，但如能全面分析病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查如心電圖、超聲心動圖等變化，一般來講鑒別是不難的。必須指出的是超聲心動圖檢查必須是彩色多普勒超聲心動圖檢查。該患者胸痛特點是每于勞累、活動及情緒激動后，即感心前區(qū)及胸骨后疼痛，伴胸悶、氣短，發(fā)作次數(shù)比以前頻繁，發(fā)作時間也較前延長，長時可達30～40分鐘不等，癥狀重時伴眼前一過性黑朦，此與冠心病心絞痛不符。另外心臟胸骨旁L4-5肋間可聞及2～3級粗糙全收縮期雜音，雜音不傳導，此與高血壓左心肥厚也不符。相反符合HOCM臨床特點。

值得指出的是，一旦HOCM發(fā)生心絞痛及黑朦或暈厥，說明存在左心室流出道梗阻，應當積極進行治療。HOCM治療與冠心病不同，不能用消心痛等硝酸酯類藥物，因此類藥物可加重左室流出道梗阻。應用β受體阻滯劑或/和鈣拮抗劑治療，并要控制升高的血壓。如效果差，可考慮行雙腔（右房、右室）或三腔（左房、右房及右室）起搏治療。通過三腔起搏，改變正常心室除極收縮順序，造成右室間隔和左室壁收縮時間差，使左心室流出道在收縮中早期擴大，同時延緩消除了SAM現(xiàn)象，從而解除或減輕了左室流出道梗阻。

HOCM近1/3有明顯家族史，為常染色體顯性遺傳性疾病，主要病理改變在心肌，其特征為不均等的心室間隔肥厚，由于心室間隔肥厚，在心室收縮時，肥厚的室間隔向左室內(nèi)突出致心室流出道梗阻，導致胸骨左緣第4～5肋間出現(xiàn)收縮期雜音。由于心室流出道梗阻致心排血量減少，輕者患者可發(fā)生胸憋悶，心前區(qū)疼痛，重者可發(fā)生黑朦或暈厥。又由于室間隔肥厚引起起始向量的變化和心肌變性、纖維化和瘢痕形成可致心電圖出現(xiàn)病理性Q波及T波的變化。

HOCM治療還可采用經(jīng)皮間隔心肌化學消融術(shù)治療HOCM，其機理為阻斷左冠狀動脈前降支發(fā)出的第一間隔支，造成間隔心肌缺血、壞死，使間隔心肌收縮力明顯減弱或喪失，從而緩解左心室流出道梗阻。

我多么想過一個醫(yī)師節(jié)

記得在前年一個偶然的機會去美國開會，會議期間正好趕上3月30日美國國立醫(yī)師節(jié)。在這一天，會場內(nèi)外到處都張貼著慶祝醫(yī)師節(jié)日的各種海報，其內(nèi)容對醫(yī)師充滿熱情洋溢的祝福和敬意。會上，籌辦方還特意送給每一位到會的醫(yī)生一束紅色康乃馨，以此表達對醫(yī)生的敬意。據(jù)我在美國的同學講，醫(yī)生這個行業(yè)在美國是十分受尊敬的。國民們都把醫(yī)生看成是富有高度同情心的人，是值得信賴的人，醫(yī)生的勞動價值得到社會的承認，醫(yī)生的薪酬較高，僅次于律師。醫(yī)師節(jié)這一天在美國十分熱鬧，不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，人們以各種各樣的方式來表達對醫(yī)師的尊重和敬意，處處是花的海洋。聽到這些、看到這些，我感慨萬分，我十分羨慕美國的醫(yī)生，也十分羨慕我在美國的同學，他們都能享受到醫(yī)師應有的地位，還享受到屬于自己的節(jié)日，他們太幸福了。在中國，我也真想有一個屬于我們醫(yī)生自己的節(jié)日。

當前，中國醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境不太好，使多數(shù)醫(yī)務人員感到醫(yī)療這個行業(yè)很難勝任，心理壓力大，心理障礙較其他行業(yè)嚴重。對老百姓來講“看病難、看病貴”已經(jīng)成為目前醫(yī)療衛(wèi)生改革的突出問題，亟待解決。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①長期以來，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入少得可憐，從上世紀90年代下半期到現(xiàn)在，政府財政投入在全部醫(yī)療支出中所占比例僅為15%-18%左右，占GDP不到1%，遠遠不如一些發(fā)達國家。美國對公共醫(yī)療財政投入占GDP15.4%，德國為10.6%，日本為7.8%，加拿大為9.8%。以往我國政府對醫(yī)療體制改革的作法是將公立醫(yī)院推向市場，對公立醫(yī)院的投入逐年減少，由于投入少，醫(yī)院還要正常運行，醫(yī)院不得不靠自身力量“謀生存、求發(fā)展”。絕大多數(shù)醫(yī)院超過90%以上的財政收入不得不從“市場”謀取，當然藥品及檢查收入包括在內(nèi)，這也是藥品價格不斷攀升的主要原因之一。為了求生存，各地醫(yī)院盲目購進高精設(shè)備，向患者進行沒有必要的重復性檢查，無疑加重了廣大患者的經(jīng)濟負擔。②醫(yī)學是不能夠等同于其他服務行業(yè)的一個高風險、充滿壓力和不可預見性的行業(yè)。醫(yī)務人員承擔著來自生命與健康的風險，精神壓力巨大，其收入?yún)s低于其他許多行業(yè)同樣工作量的報酬。醫(yī)務人員長期工作負荷過大，工作重復性較高，存在疾病感染的危險，醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)的更新對專業(yè)能力和水平提出更高的要求，以及醫(yī)療風險等，都可能使醫(yī)務人員體驗到較大的職業(yè)壓力。③隨著生活方式的改變，人口老齡化等諸多因素的影響，高血壓、冠心病、糖尿病及腫瘤在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。僅以腫瘤為例，我國惡性腫瘤發(fā)病率以每年2.5%的速度增加，病死率每年遞增1.8%。而且該類疾患還對患者家庭成員的心理健康造成影響，這些影響貫穿于疾病的診斷、住院治療、出院后治療、康復、腫瘤復發(fā)及患者死亡的全過程。這無疑給從事腫瘤工作的醫(yī)務人員造成巨大的精神壓力。④隨著醫(yī)學模式由“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，目前我國正處于較大的社會變革及醫(yī)療體制改革中，涉及到醫(yī)療機構(gòu)和百姓自身利益的矛盾加?。煌瑫r因立法參與，如最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中涉及醫(yī)務人員在涉嫌醫(yī)療糾紛當中舉證責任倒置的規(guī)定；2002年9月1日《醫(yī)療糾紛處理條例》中增加的患者權(quán)利、醫(yī)療糾紛的賠償項目及賠償金額；2008年11月最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合公布的“關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見”將醫(yī)生及教師一起納入商業(yè)賄賂主體范圍的規(guī)定等，加之媒體所起的推波助瀾的作用，使得醫(yī)務人員、醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，承擔著許許多多本應政府承擔的責任，加重了醫(yī)療職業(yè)壓力和醫(yī)患矛盾。⑤患者維護自身利益、保護自己就醫(yī)權(quán)利意識的加強，對醫(yī)療、護理服務質(zhì)量要求過高，其法律觀念、經(jīng)濟意識和自我利益保護觀念也不斷增強等，把一些原本是社會的矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)護人員頭上，無形中使醫(yī)療風險加大了，使醫(yī)務人員更加體驗到較大的職業(yè)壓力。過度的壓力會導致職業(yè)倦怠，目前，職業(yè)壓力已經(jīng)成為影響醫(yī)務人員心理健康的一個重要因素。某專業(yè)網(wǎng)站曾經(jīng)聯(lián)合媒體做了一個“中國醫(yī)生生存狀況調(diào)查”，在參與調(diào)查的2183名醫(yī)生中，43%的人對工作“既喜歡又怕”，僅8%的人表示“很熱愛”這一職業(yè)，89%的醫(yī)生想過“離開醫(yī)院”。

綜上所述，我國醫(yī)生的勞動價值還尚未得到社會的理解和尊重，醫(yī)患關(guān)系仍然不夠和諧。好在近些年來政府及衛(wèi)生部門正在進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，著手解決“看病難、看病貴”及醫(yī)患矛盾等問題，我國醫(yī)生的勞動價值會得到社會的理解和尊重，醫(yī)患關(guān)系一定會和諧的，我相信總有一天醫(yī)生們也應該同護士們一樣，擁有屬于自己的節(jié)日。