結(jié)腸鏡單人操作法920例臨床應(yīng)用分析

錢晶瑤,高建新,齊艷榮,喬 巖

(天津大港油田總醫(yī)院消化內(nèi)科,天津,300280)

本院2008年2月至2010年12月開展單人腸鏡,與雙人結(jié)腸鏡相比,到達(dá)回盲部的時(shí)間明顯縮短,患者的疼痛感明顯減輕,滿意度也大幅提高。現(xiàn)將操作體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2008年2月～2010年12月采用結(jié)腸鏡單人操作法進(jìn)行全結(jié)腸檢查患者共920例。其中男性598例,女性 322例。年齡 18～85歲,平均39.4歲。

術(shù)前3日低渣飲食,術(shù)前6 h口服甘露醇250 mL,溫水1 000 mL,半小時(shí)內(nèi)飲完,術(shù)前4 h重復(fù)1次;或術(shù)前6 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60 g+溫水1 000 mL,半小時(shí)內(nèi)飲完,術(shù)前4 h重復(fù)1次。至術(shù)前禁食水。

采用FUJINON 400型電子結(jié)腸鏡進(jìn)行操作,患者取左側(cè)臥位,術(shù)者站于其身后,左手持結(jié)腸操作部,右手距離肛門20～30 cm處握住結(jié)腸鏡鏡身。基本要領(lǐng):根據(jù)大腸走向協(xié)調(diào)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)度及角度操作,循腔進(jìn)鏡,適當(dāng)注氣,保持內(nèi)鏡與腸壁間的適當(dāng)距離,預(yù)判腸腔走行,適時(shí)鉤拉、吸氣、左右旋鏡,應(yīng)用軸保持短縮法、回轉(zhuǎn)穿行、Jiggling手技等方法,必要時(shí)變換患者體位和助手輔助按壓腹部,防止鏡身成袢,保持鏡身拉直、腸管短縮狀態(tài),插入過程中,為保持腸管短縮,防止成袢,最重要的一點(diǎn)是隨時(shí)隨地退回內(nèi)鏡并感知鏡身自由度。術(shù)者左右手密切配合,協(xié)調(diào)動(dòng)作,完成進(jìn)鏡過程[1]。具體操作如下。

囑患者放松,先做直腸指診,了解有無痔瘡、肛裂及肛門狹窄,同時(shí)涂利多卡因凝膠于肛門口及直腸內(nèi)行表面麻醉。然后術(shù)者左手持結(jié)腸鏡操作部,右手握住鏡頭,用食指將鏡頭壓進(jìn)肛門,適當(dāng)注氣,待看清腸腔后,調(diào)節(jié)旋鈕,循腔進(jìn)鏡約15 cm相繼越過3處交錯(cuò)的Houston瓣后到達(dá)直乙移行部。稍向后退鏡,調(diào)節(jié)鏡頭向上,右旋鏡身,可看清腸腔,循腔插入進(jìn)入乙狀結(jié)腸,然后適時(shí)吸氣,后退拉直鏡身,再循腔進(jìn)鏡,到達(dá)降乙移行部。自游離的乙狀結(jié)腸進(jìn)入固定的降結(jié)腸常較困難,多采用“右旋進(jìn)鏡法”[2]。抵達(dá)降乙移行部后,調(diào)節(jié)鏡頭彎向降結(jié)腸,吸氣,邊鉤拉邊向右旋鏡,可順利通過。進(jìn)鏡困難時(shí),可讓患者取平位,助手從臍右上方向朝左下腹方向深壓腹部,阻止內(nèi)鏡在乙狀結(jié)腸的過分伸展,然后再嘗試進(jìn)鏡[3]。或可鉤住腸壁,再用Jiggling手技使腸管收縮套疊在取直的鏡身上,再進(jìn)鏡可到達(dá)降結(jié)腸、脾曲。

鏡頭到達(dá)脾曲后,充分抽吸空氣,調(diào)節(jié)角度向上并右旋拉直鏡身,越過第一個(gè)皺襞后,左旋鏡身,使橫結(jié)腸和降結(jié)腸角度增大而順利插入橫結(jié)腸縱深部。至橫結(jié)腸中段后有時(shí)會(huì)遇到急彎,此即橫結(jié)腸下垂部。這時(shí)調(diào)節(jié)鏡頭順腔插入橫結(jié)腸始段,然后鉤住皺襞,吸氣,緩慢左旋退鏡,使橫結(jié)腸下垂部角度變大,或患者平臥位,助手自臍下部向上方推壓,抵制橫結(jié)腸下垂,結(jié)腸鏡可順利插入而達(dá)肝曲。

鏡頭到達(dá)肝曲后,注意采用間接進(jìn)鏡法:即抽吸空氣,內(nèi)鏡便自動(dòng)前進(jìn)。先抽氣退鏡,取直鏡身,鈍化肝曲角度,再調(diào)節(jié)角度向上,右旋退鏡,再稍進(jìn)鏡后即可見到升結(jié)腸,進(jìn)入升結(jié)腸后抽氣,可吸氣使升結(jié)腸變短,稍進(jìn)鏡即可達(dá)回盲部。

鏡頭到達(dá)回盲部后,將鏡頭插至盲腸,調(diào)節(jié)鏡頭彎向回盲瓣方向,緩慢退鏡,當(dāng)鏡頭退至瓣口時(shí),即可滑入回腸內(nèi)[4]。

結(jié)腸鏡進(jìn)入回腸后,一般能插入約20 cm。然后邊退鏡邊觀察,記錄下各腸段的情況,同時(shí)抽氣,退至直腸后,做直腸反轉(zhuǎn)觀察:將內(nèi)鏡置于較直腸空曠的部位,邊彎曲向上角度旋鈕邊向前插鏡并右旋鏡身,再據(jù)腸腔暴露情況配合內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退鏡進(jìn)行觀察。復(fù)位前同樣先將內(nèi)鏡置于較空曠的部位,然后邊退鏡邊將向上角度旋鈕向下回位。直至退出肛門檢查完畢。

2 結(jié) 果

920例患者中,878例插至回盲部,成功率95.4%,熟練操作者達(dá)75.9%。劇烈腹痛終止檢查者8例,體質(zhì)差不能耐受者3例,腸道準(zhǔn)備欠佳者14例,插鏡失敗未能到達(dá)回盲部者17例。進(jìn)鏡長(zhǎng)度為70～110 cm。平均80 cm,到達(dá)回盲部時(shí)間5～64 min,平均18 min,未出現(xiàn)腸出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討 論

結(jié)腸鏡單人操作法的優(yōu)勢(shì)在于:術(shù)者能自己感知內(nèi)鏡的進(jìn)退及旋轉(zhuǎn)阻力,能充分利用、發(fā)揮內(nèi)鏡可大幅度旋轉(zhuǎn)的功能而利于進(jìn)退鏡操作,且自身能更好地協(xié)調(diào)各種操作,并不受助手等因素的影響而能使內(nèi)鏡操作水平得到更充分的發(fā)揮[5-6]。

雖然尚無充足的證據(jù)支持結(jié)腸鏡單人操作法可提高早期結(jié)直腸癌的檢出率,但單人操作法具有的優(yōu)勢(shì)使其在《中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,天津,2008年8月30日)中被推薦成為有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡技術(shù):首先,單人操作法更有利于使用放大結(jié)腸鏡,因放大觀察時(shí),必須精密掌握鏡頭先端部與黏膜間的距離,最適距離約2 mm,且要保持鏡身穩(wěn)定,雙人操作法因操作者和助手間的配合很難達(dá)到如此精確,因此,單人操作法是放大結(jié)腸鏡檢查的重要條件。其次,單人操作法有利于對(duì)微小病變的定位觀察,提高對(duì)微小病變的判別率。此外,單人操作法更有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù),如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察。尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法[7]。

[1] 工藤進(jìn)英.結(jié)腸鏡插入法[M].東京:醫(yī)學(xué)書院,1997:18.

[2] 宇野良治,韓 英,棟方照博,等.實(shí)用大腸鏡診斷及治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001:86.

[3] 李初俊,潘新智.如何實(shí)現(xiàn)結(jié)腸鏡雙人操作法向單人操作法的成功轉(zhuǎn)變[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡》,2008,2(3):40.

[4] 丁西平,王巧民,鄭幫海,等.單人操作結(jié)腸鏡檢查回腸末段體會(huì)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(2):134.

[5] 汪建超,姚愛群,王啟之,等.結(jié)腸鏡雙人操作法向單人操作法轉(zhuǎn)換的技巧探討[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(1):27.

[6] 趙晶京,彭貴勇,楊仕明,等.進(jìn)修醫(yī)師單人操作結(jié)腸鏡方法培訓(xùn)體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(3):233.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組.中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,Z1:42.