減少或避免產(chǎn)后出血致產(chǎn)科子宮切除的臨床綜述

北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100026） 劉小華

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在我國產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。急癥子宮切除是一種臨床用于產(chǎn)科嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效時(shí)阻斷大出血的有效止血治療措施。而生育期的女性，因分娩切除子宮，嚴(yán)重降低婦女的生存質(zhì)量，所以減少或避免產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)科子宮切除率的關(guān)鍵。現(xiàn)就產(chǎn)后出血的預(yù)防及治療進(jìn)行綜述，以期通過客觀綜合地分析臨床指標(biāo)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的傾向，積極果斷采取多學(xué)科合作的救治模式，減少出血量和其他臟器的繼發(fā)損害，最大程度地改善患者預(yù)后。

1 產(chǎn)后出血的定義

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml[1]，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，占全世界孕產(chǎn)婦死亡病因的1/4[2]，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[3]。而嚴(yán)重產(chǎn)后出血(severe postpartum hemorrhage)早在20世紀(jì)80年代末就被提出，近年來已逐漸引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視與研究興趣，但迄今為止其定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將失血速度大于150ml/min或者突然失血超過1500～2000ml計(jì)為嚴(yán)重之列[4]，但也有學(xué)者將其定義為估計(jì)出血量1500ml或圍分娩期血紅蛋白下降40g/L或需立即輸血4U[5]者為產(chǎn)后出血。因?yàn)榇蟛糠值慕】翟袐D失血500ml不引起血流動(dòng)力學(xué)損害性變化，而嚴(yán)重產(chǎn)后出血因程度嚴(yán)重，同時(shí)伴有較多并發(fā)癥及合并癥，較早發(fā)生多臟器功能受損，其與失血性休克、DIC、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后貧血等密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒安危，致使孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率高。如何早期預(yù)測威脅患者生命的并發(fā)癥并實(shí)施有效處理是當(dāng)今產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

2 產(chǎn)后出血的高危因素

2.1 產(chǎn)前高危因素 在產(chǎn)后出血的病例中，絕大多數(shù)產(chǎn)前就存在著危險(xiǎn)。報(bào)道顯示，產(chǎn)前高危因素[6]依次為：巨大兒、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、雙胎、妊娠合并中度貧血、胎盤因素、妊娠合并肌瘤與巧克力囊腫、子宮畸形及妊娠合并癥，多次流產(chǎn)史。這些產(chǎn)前的高危因素往往并不是單一存在的，而是幾種因素并存。減少產(chǎn)后出血首先就要做到減少產(chǎn)前的好發(fā)因素，這就需要做好孕前及孕期的保健，擴(kuò)大宣傳，減少孕前的流產(chǎn)次數(shù)。宣傳計(jì)劃妊娠，加強(qiáng)孕前的系統(tǒng)檢查，掌握非孕前的身體狀況，對不宜妊娠的給予治療后再孕，不盲目妊娠。孕期保健要做到及時(shí)、全面、到位，指導(dǎo)孕婦控制胎兒及自身體重，減少巨大兒的發(fā)生，孕期定時(shí)作相關(guān)檢查，出現(xiàn)異常如貧血、陰道炎等給予及時(shí)正確的治療。普及人工流產(chǎn)的害處，重視已出現(xiàn)高危因素的孕婦，必要時(shí)提前住院，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率至關(guān)重要。

2.2 子宮收縮乏力仍是產(chǎn)后出血的主要原因 產(chǎn)婦精神過度緊張，分娩過程使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過多；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；產(chǎn)婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。子宮收縮乏力的因素是多方面的。因此，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦過度疲勞和體力消耗而致使產(chǎn)后宮縮乏力，避免不利胎盤剝離和娩出。而宮縮乏力又不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，根據(jù)產(chǎn)程的不同階段，及時(shí)采取有效的處理措施；加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任心，防止產(chǎn)程異常、滯產(chǎn)而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，對有可能引起產(chǎn)后出血的高危因素，如巨大兒、羊水過多、多胎以及產(chǎn)程明顯延長的待胎頭娩出，立即肌注催產(chǎn)素等。

2.3 胎盤因素 胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、胎盤滯留、副胎盤等。胎盤早剝多與并發(fā)子癇前期、妊娠高血壓有關(guān)；其他胎盤因素多與病人有宮腔操作史有關(guān)，如多次流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜并發(fā)慢性炎癥，再次妊娠，為獲取足夠的營養(yǎng)胎盤附著面積增大而易發(fā)生胎盤低置、前置、副胎盤等。慢性炎癥還可并發(fā)胎盤粘連、胎盤植入。有報(bào)道指出[7]，前置胎盤是胎盤植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胎盤植入中約一半系前置胎盤，而前置胎盤的病因亦與子宮內(nèi)膜損傷密切相關(guān)。特別是有剖宮產(chǎn)史者，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原切口處者稱兇險(xiǎn)型前置胎盤[8]，更加容易發(fā)生胎盤植入。另有資料報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。胎盤植入發(fā)生率國外報(bào)道為1/540～1/7000，國內(nèi)為0.099%[9]。胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛膜侵入子宮肌層的程度分為三類：①粘連性胎盤，系絨毛直接附著于子宮肌層，使胎盤與子宮壁粘連緊密，不能自行剝離排出，常造成胎盤小葉殘留宮腔；②植入性胎盤，系絨毛侵入部分子宮肌層，多由顯微鏡觀察切除的子宮標(biāo)本而證實(shí)；③穿透性胎盤，系胎盤絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜面。做好計(jì)劃生育工作、正確避孕、減少宮腔操作、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是預(yù)防此病的重點(diǎn)。胎盤植入的產(chǎn)前正確診斷對臨床決策處理及改善預(yù)后具有重要意義。彩色多普勒超聲具有一定診斷價(jià)值，其聲像圖主要特征為廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤基底可見明顯靜脈叢、胎盤后間隙消失等。

2.4 軟產(chǎn)道裂傷 原因可能為子宮收縮力過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、胎兒過大，可致胎兒尚未娩出而宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)也可致會(huì)陰陰道裂傷。會(huì)陰切開過小胎兒娩出時(shí)也易形成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，過早會(huì)陰側(cè)切也可致切口流血過多。故在分娩過程中應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)，提高會(huì)陰縫合技術(shù)；若有軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)縫合損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫并及時(shí)處理，也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

2.5 凝血功能障礙 這是產(chǎn)后出血較少見的原因。如血液病（血小板減少癥，白血病，凝血因子Ⅶ、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等）多在孕前已有，為妊娠禁忌證，若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙。積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)入血，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵。

3 產(chǎn)后出血的處理

3.1 處理原則 段濤[10]將常用的處理產(chǎn)后出血時(shí)須遵循的原則總結(jié)為MOPPABE方法，即按摩子宮 （massage）、縮宮素（oxytocin）、前列腺素（prostaglandins）、宮腔填塞紗布（uterine packaging）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎（artery ligation）、子宮底壓迫縫合（B-Lynch）、子宮動(dòng)脈栓塞（embolization）。處理產(chǎn)后出血，特別是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡單、后復(fù)雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則。在按以上原則處理產(chǎn)后出血時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，立即輕揉子宮刺激子宮收縮，并配合宮縮藥物，同時(shí)檢查胎盤、胎膜是否完整；按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止；②剖宮產(chǎn)術(shù)中一旦子宮收縮即可迅速縫合切口，如強(qiáng)力長期按摩子宮或?qū)⒆訉m取出于腹腔外進(jìn)行按摩，反而使子宮肌疲乏、減弱收縮力；③催產(chǎn)素應(yīng)用廣泛，但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量則不起收縮作用。有報(bào)道指出，催產(chǎn)素超過40U時(shí)，若繼續(xù)使用，縮宮效果不明顯，且大劑量催產(chǎn)素可引起血壓升高、冠狀血管平滑肌收縮[11]。催產(chǎn)素體內(nèi)半衰期僅3～4分鐘，對子宮下段收縮效果不佳，因此產(chǎn)科醫(yī)師要意識到藥物的局限性；④米索前列醇子宮收縮作用強(qiáng)，而且不影響血壓、不增加心血管系統(tǒng)的負(fù)荷，此外尚能使子宮肌層縮宮素的受體增加，故同時(shí)應(yīng)用縮宮素和米索前列醇有協(xié)同作用；⑤宮腔紗條填塞的缺點(diǎn)是感染及再次出血，若操作不當(dāng)易造成宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，而陰道不流血的止血假象；⑥子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎控制出血的有效率僅42%，側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能性，而且此種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高。也有研究表明[12]，產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10m1靜脈注射是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效方法，還可減少縮宮素用量，有助于產(chǎn)婦康復(fù)。

3.2 胎盤因素

3.2.1 胎盤植入的治療 鄭麗璇等[13]報(bào)導(dǎo)，胎盤因素異常致子宮切除占45.37%。特別是胎盤植入如不能及時(shí)正確處理，可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血而危及產(chǎn)婦的生命。植入性胎盤的治療主要包括手術(shù)和保守治療兩種。文獻(xiàn)報(bào)道[14]選擇子宮切除手術(shù)治療指征為胎盤植入面積≥1/2，失血量≥1000ml，并發(fā)失血性休克或年齡偏大不需再生育者。對于胎盤植入面積小而淺的粘連性胎盤，可采用局部搔刮挖除法：部分性胎盤植入伴局部出血可用植入部位切除加子宮修補(bǔ)術(shù)或局部8字縫合止血術(shù)，縫合面積應(yīng)超過植入胎盤面積，深度應(yīng)超過植入的深度，必要時(shí)可行全層縫合；而對局部彌散滲血?jiǎng)t可采用宮腔填紗壓迫止血等方法。應(yīng)用抗代謝藥物氨甲喋呤治療殘留在宮腔內(nèi)的植入胎盤組織是近來常用的方法，此外還有應(yīng)用靜滴5-氟尿嘧啶及宮腔內(nèi)注入天花粉、口服米非司酮等方法，為保留子宮提供了更多選擇途徑。而陳耀庭等[15]研究經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞(UACE)術(shù)及配合彩超引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤，可提高保留子宮的成功率，局部注藥治療的23例患者中，2l例保留了子宮并恢復(fù)了正常的月經(jīng)周期，僅2例因合并胎盤穿通而行子宮次全切除術(shù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可成為替代子宮切除治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法，更易被育齡患者所接受，對治療產(chǎn)后出血具有很大的臨床意義[16]，但強(qiáng)調(diào)患者需生命體征相對穩(wěn)定，在積極抗休克的同時(shí)，搬運(yùn)、操作需熟練，以確保短時(shí)內(nèi)達(dá)到止血目的。對用其他方法無效的患者，如果病情允許，可以行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。其缺陷是需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2.2 完全性前置胎盤、胎盤早剝等出血的治療 據(jù)徐慧[17]報(bào)導(dǎo)，結(jié)合子宮血流阻斷、改良式子宮背帶縫合用于完全性前置胎盤、胎盤早剝及子宮角局部膨出的縫合，臨床效果良好。該方法具有以下創(chuàng)新點(diǎn)：①胎盤娩出后，上提子宮，立即用止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸陰道穹窿部扎緊，完全阻斷子宮的血流，這樣術(shù)野清晰，便于縫合，同時(shí)為搶救病人贏得了時(shí)間；②改良的背帶式縫合法，使子宮機(jī)械性收縮拉緊，防止遲緩性子宮收縮乏力出血；③子宮局部環(huán)形縫合，手術(shù)范圍小、操作簡單、無創(chuàng)傷性，止血效果好；④松開止血帶不影響子宮附件的血液循環(huán)；⑤對頑固性宮縮乏力性出血、完全性前置胎盤、胎盤早剝等造成的大出血不再是產(chǎn)科子宮切除的指征。該方法明顯降低了產(chǎn)科急癥子宮切除率，適合各級醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院均能推廣應(yīng)用。

3.3 宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療 報(bào)道顯示，約有4%的陰道分娩和6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超過1000ml，75%～90%是因?qū)m縮乏力。研究顯示，不同原因?qū)е庐a(chǎn)后出血中，宮縮乏力最適合用子宮背帶式縫合術(shù)（B-Lynch縫合法）[10]。1993年至今，國外多篇文獻(xiàn)報(bào)道[18]，應(yīng)用B-Lynch縫合法成功治療了宮縮乏力性產(chǎn)后出血，僅l例失敗，避免了子宮切除、輸血以及發(fā)生DIC的可能，術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥的發(fā)生，且有術(shù)后再次成功生育的病例報(bào)道。蔣紅清等[19]選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血58例為研究組，結(jié)果表明，在宮縮乏力性產(chǎn)后出血早期正確采用B-Lynch法，止血效果迅速、可靠、持久，避免切除子宮和希恩綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生。

B-Lynch縫合止血法是英國的Christopher B-Lynch醫(yī)生在1997年首先報(bào)道的，發(fā)明者以自己的姓氏命名此術(shù)式為B-Lynch縫合法，近年引起了大家的重視。其原理是用腸線或可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓，血竇被動(dòng)關(guān)閉，還由于兩條側(cè)向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，所以，可達(dá)到迅速止血的效果。這種手術(shù)操作比血管結(jié)扎和子宮切除術(shù)更簡便、迅速，相對安全。對于宮縮乏力和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，在普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮時(shí)，均可作為保留生育功能的一種嘗試。B-Lynch收集的大量資料中只有7例在原發(fā)性產(chǎn)后出血縫合止血后最終以失敗告終，其原因包括胎盤植入、DIC、縫線張力不足或縫合操作不當(dāng)?shù)取?006年Allahdin等回顧研究了剖宮產(chǎn)術(shù)中用B-Lynch法治療原發(fā)性產(chǎn)后出血22例患者的臨床資料，其產(chǎn)后出血的原因均為宮縮乏力，術(shù)中失血量為2000～10000ml，平均3500ml，其中3例（28%）最后需行全子宮切除術(shù)。從中也提示了在大量失血后B-Lynch 壓迫子宮止血的效果并不是特別好。

有關(guān)B-Lynch縫合術(shù)，臨床實(shí)踐中的體會(huì)是：①此術(shù)式適用于子宮收縮乏力性出血，在按摩子宮、藥物治療等無效后盡早應(yīng)用。應(yīng)用越早，止血效果越好。在遇到有產(chǎn)后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血壓疾病、多胎、巨大兒、產(chǎn)程異常等，如發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血傾向，表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮乏力，應(yīng)用縮宮素的同時(shí)，行子宮背帶式縫合術(shù)，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。②用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合潛在的成功機(jī)率：先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一手置于子宮后方，手指達(dá)宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，表明縫合止血成功機(jī)率很大，即可試行縫合術(shù)。前置胎盤系因胎盤剝離面出血而影響子宮收縮，難以有效止血，可先在前后壁胎盤剝離面作“8”字縫合止血，而后行子宮背帶式縫合術(shù) 。③B-Lynch縫合術(shù)不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療。在縫合過程中助手要始終雙手壓迫子宮，直至術(shù)者縫合完畢。B-Lynch縫合術(shù)對于基層醫(yī)院缺乏血源，髂血管結(jié)扎不能準(zhǔn)確到位的，確為一種實(shí)用的好方法，操作安全簡便，無需特殊器械，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。子宮背帶式縫合術(shù)用于治療產(chǎn)后出血，特別是嚴(yán)重宮縮乏力性出血，增添了行之有效的方法。

3.4 產(chǎn)后出血子宮切除的指征及時(shí)機(jī) 產(chǎn)科子宮切除術(shù)是一種臨床上用于分娩時(shí)或分娩后嚴(yán)重子宮出血經(jīng)保守治療達(dá)不到完全止血，危及孕產(chǎn)婦生命時(shí)阻斷大出血的重要措施和手段。子宮切除術(shù)在治療產(chǎn)科重大出血，挽救孕產(chǎn)婦生命中一直發(fā)揮著重要作用。一百年來，臨床產(chǎn)科在理論、操作、診療手段、藥物等方面都有了很大的發(fā)展，剖宮產(chǎn)子宮切除的指征也在不斷變化。國內(nèi)50年代以子宮破裂、胎盤早剝、產(chǎn)時(shí)感染為主要指征，80年代以來胎盤因素又成了產(chǎn)科子宮切除的主要指征。蘇桂棟等通過對2000年～2004年間近5年來廣州市7所醫(yī)院的產(chǎn)科急癥子宮切除的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為現(xiàn)階段的產(chǎn)科子宮切除術(shù)以不能控制的子宮出血、子宮復(fù)雜裂傷并感染為主要指征。主要有：①術(shù)中子宮收縮乏力，經(jīng)聯(lián)用強(qiáng)效宮縮藥物、按摩子宮、宮腔填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch子宮背帶式縫合術(shù)等多方努力失敗者；②胎盤因素致子宮大面積出血，經(jīng)上述保守治療和局部縫合止血等處理無效；③嚴(yán)重復(fù)雜的子宮破裂，裂口不整齊、范圍較大，子宮破裂時(shí)間長且合并感染者；④剖宮產(chǎn)術(shù)后殘端壞死出血，經(jīng)大量抗生素、止血?jiǎng)┍Ｊ刂委煙o效，反復(fù)大出血者；⑤剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力、DIC，經(jīng)輸血、藥物治療及血管介入栓塞術(shù)等治療，病情仍繼續(xù)惡化者。準(zhǔn)確及時(shí)地把握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)是挽救孕產(chǎn)婦生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵。但子宮切除手術(shù)對女性生育功能的毀損性以及產(chǎn)科的特殊性，使臨床醫(yī)師難以抉擇，甚至因此延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。為明確影響急癥產(chǎn)科子宮切除術(shù)抉擇的危險(xiǎn)因素，柴蕓等[20]把出血量、是否發(fā)生DIC等指標(biāo)一同納入回歸模型，結(jié)果表明，出血量和胎盤植入是導(dǎo)致急癥產(chǎn)科子宮切除術(shù)的獨(dú)立因素，研究發(fā)現(xiàn)急癥子宮切除組中88.5%的病例出血量≥2000ml，其中50%≥3000ml，從而提出當(dāng)出血量達(dá)到或超過2000ml仍未能成功止血或有明顯胎盤植入者，應(yīng)考慮急癥產(chǎn)科子宮切除術(shù)，以減少孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。

鄧春霞等[21]總結(jié)了北京婦產(chǎn)醫(yī)院1994年1月～2006年10月間因產(chǎn)后出血其他方法無效行急癥子宮切除術(shù)44例，當(dāng)術(shù)中因各種原因造成大量出血，在經(jīng)過按揉子宮、促進(jìn)子宮收縮藥物、胎盤附著處局部縫扎、壓迫、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填紗等治療效果仍不滿意，出血量在3000ml以上，血紅蛋白進(jìn)行性下降時(shí)，可考慮行子宮切除?；螂m經(jīng)治療休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但已并發(fā)DIC時(shí)，可考慮行子宮切除。對于短時(shí)間內(nèi)出血洶涌，30分鐘內(nèi)出血超過2000ml，病人狀況迅速變差，不能耐受過多出血，且止血效果不滿意時(shí)，可考慮行子宮切除。特別指出對于血紅蛋白低于20g/L的，要警惕孕產(chǎn)婦死亡。宋天蓉等[22]總結(jié)了13例因產(chǎn)科失血性休克(失血量均在3000ml以上)、心跳驟停而心肺復(fù)蘇后仍有子宮出血的患者，其中12例積極實(shí)施了子宮切除，1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以期給患者一線生機(jī)。但結(jié)果不盡人意，僅存活4例，近70%的患者死亡。

休克的發(fā)生與否取決于失血量和失血速度[23]：一般15分鐘內(nèi)失血少于全身總血量10%時(shí)，機(jī)體可通過代償使血壓和組織灌注保持基本正常，若快速失血超過總血量20%左右，即可引起休克；失血超過總血量50%，則往往迅速導(dǎo)致死亡。

復(fù)蘇后雖然給予子宮切除，大量輸血及凝血因子、頭部低溫、抗感染、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理等積極處理，但微循環(huán)衰竭，微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物失去反應(yīng)，即使糾正了DIC，全身重要器官終因嚴(yán)重缺氧缺血或缺氧-再灌注損傷而發(fā)生不可逆性壞死。

4 結(jié)論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在我國產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。急癥子宮切除是一種臨床用于產(chǎn)科嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效時(shí)阻斷大出血的有效止血治療措施。而生育期的女性，因分娩切除子宮，嚴(yán)重降低婦女的生存質(zhì)量，所以減少或避免產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)科子宮切除率的關(guān)鍵。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是預(yù)防產(chǎn)后出血、提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率；補(bǔ)充足夠的能量，避免產(chǎn)婦疲憊；提高助產(chǎn)技術(shù)和加強(qiáng)子宮收縮；適時(shí)留置靜脈針是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于有產(chǎn)后出血高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)制定救治措施及充足備血，包括向患者及家屬說明子宮切除的必要性[24]，術(shù)前即行股動(dòng)脈插管，擬術(shù)中行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少術(shù)中出血時(shí)間。基層醫(yī)院如短時(shí)間內(nèi)無法行介入栓塞治療，應(yīng)積極行子宮切除術(shù)；若休克時(shí)間過長，一旦發(fā)生心跳驟停，即使復(fù)蘇后成功切除子宮，仍難以存活。當(dāng)保守治療方法失敗時(shí)，要果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮，產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是[10]：診斷一定要有預(yù)判，處理永遠(yuǎn)要提早一步。