重癥手足口病 156例臨床分析

西安市兒童醫(yī)院(西安 710002) 史艷平 李小青 韓靜楓 李 丹 豆玉鳳

手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以 3歲以下年齡組發(fā)病率最高。部分患兒臨床有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),合并急性遲緩性麻痹,病毒性腦炎,腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫等嚴重并發(fā)癥,起病急、進展快、病死率高?，F(xiàn)將我院 2010年4～10月間收治重癥 HFMD患兒的臨床資料分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 所有患兒均符合 HFMD重癥診斷標準[1]。本組 156例中男98例,女 58例,男女比例為1.69∶1,發(fā)病年齡最小 6月,最大 11歲,其中 ＜1歲15例 ,1～ 3歲 111例 ,＞ 3歲 30例 ,平均年齡 2.3± 1.3歲。其中重型 130例,危重型 26例。神經(jīng)系統(tǒng)受累平均發(fā)生于病程 3.24±1.21d(最短 1d,最長 5d)。

2 臨床特點 發(fā)熱 136例(占 87.2%),其中低熱32例,中度發(fā)熱 45例,高熱 59例,平均體溫為 (38.65±0.69)℃,持續(xù)發(fā)熱天數(shù)為(2.95±1.32)d;危重癥中發(fā)熱 24例 (占 92.3%),高熱 20例 (占 83.3%),平均體溫(39.28±0.34)℃。典型手、足、口腔或臀部皰疹126例 (占 80.8%),不典型皮疹 30例 (占 19.2%)。精神差、嗜睡 141例(占 90.3%),肢體抖動 114例(73.1%),頭痛 15例 (9.6%),嘔吐 41例 (26.3%),抽搐 13例(8.3%),呼吸急促 32例(20.5%),心跳加快 64例(41.0%),四肢末端涼 48例(30.8%),腦膜刺激征陽性 39例(25%),巴氏征陽性 88例(56.4%),尿潴留 12例(7.7%),四肢肌力下降 16例(10.3%),其中單純上肢肌力下降 4例,單純下肢肌力下降 10例,單側(cè)上下肢肌力下降 2例。

3 輔助檢查 外周血 WBC升高者 116例(占74.4%),(12.6～31.4)×109/L,76%以中性粒細胞為主;危重癥 26例中 WBC升高者 25例(占 96.2%),中性粒細胞升高 18例,占 72%,且隨病情進展進行性升高。所有患兒中肝酶升高 5例,ALT 42～ 76U/L(占 3.2%),CK升高者 8例 264～ 712 U/L,(5.1%),CKMB升高者 9例 35～ 76 U/L(5.8%),9例檢查肌鈣蛋白僅有 1例異常。CRP升高 86例(55.1%),4.5～ 19.2mg/L(正常 ＜3mg/L),無腎功異常者。血糖升高者 58例 9～ 33.2mmol/L,占 37.2%。危重癥 26例中所有患兒血糖均不同程度升高。心電圖檢查異常 49例(占 31.4%),ST-T改變 16例,竇性心動過速 32例,竇性心動過緩 1例。胸部 X線 18例顯示肺水腫,4例示雙肺斑片狀陰影,11例雙肺紋理粗重。74例接受腦電圖檢查,15例可見彌漫性慢波及棘慢波,1例既往有癲癇病史患兒可見棘波。頭顱 MRI檢查 66例,彌漫性腦白質(zhì)受損 4例,腦干受損 2例,合并有腦水腫表現(xiàn) 4例,1例左側(cè)大腦半球有軟化灶。合并軟癱 16例患兒行脊髓 M RI檢查,7例異常,T2相及 FLAIR相提示脊髓可見異常信號。15例患兒行肌電圖均提示神經(jīng)源性受損改變。送檢腦脊液 58例,外觀均清亮,壓力增高者 35例,腦脊液細胞學(xué)檢查:白細胞升高 58例,以單核及淋巴細胞為主。腦脊液生化氯化物均正常,蛋白輕度升高 6例,糖升高 2例。高血壓者 5例,占 3.2%。危重癥伴低血壓者 15例,占 9.6%。

4 病原學(xué)檢查 采用反轉(zhuǎn)錄實時定量 PCR(rRT-PCR)方法進行檢測。送檢樣本 149例,EV71陽性者 112例 (占 75.2%),Cox-A16感染者 17例 (11.4%),余陰性。26例危重癥中送檢標本 20例,其中 18例為 EV71感染(90%),2例陰性。同時對于 58例腦脊液標本進行檢測,EV71陽性 4例。

5 治療方法 呋塞米 0.5～ 1.0mg/(kg? 次),1次 /8～ 12h,甘露醇 0.5～ 1.0g/(kg? d),1次 /6～ 8h降低顱壓;重癥患兒給予地塞米松 0.3～ 0.5mg/kg?d,3～ 5d,或甲基強的松龍 2～ 5mg/(kg? d),3d,危重癥者甲強予以 10～20mg/(kg? d),2～ 3d后減量,1周內(nèi)減停;大劑量靜脈用丙種球蛋白 2g/kg,分 2d靜點;利巴韋林 10mg/kg? d,靜點 5～ 7d;合并細菌感染者可給予適當(dāng)抗生素治療;合并神經(jīng)源性肺水腫患兒進行氣管插管,呼吸機正壓通氣。采用同步間歇指令通氣(SIMV)下壓力 控制 (PC)模式,PIP 12～ 20 cm H2O,PEEP 5～ 10 cmH2O,潮氣量 6～ 8 ml/kg,呼吸頻率 20～ 30次 /min,吸呼比為 1∶1.5～ 1.8,吸氧濃度上機初80%～ 100%,之后根據(jù)血氣分析逐漸下調(diào)至40%,最終逐步撤離呼吸機;降溫、鎮(zhèn)靜、控制血糖、補液等治療,合理應(yīng)用米利龍、血管活性藥物。

6 結(jié) 果 經(jīng)過積極治療臨床癥狀消失,痊愈出院 119例,伴隨有肢體活動障礙后遺癥者 29例,死亡 8例。平均住院天數(shù)為 (12.56±3.28)d。

討 論

HFMD自 1957年新西蘭首次報道以來,在世界各國不斷發(fā)生流行。20世紀 90年代后期,HFMD開始在東亞地區(qū)流行,并呈逐年上升的趨勢。自 2008年以來在陜西地區(qū)發(fā)病率呈逐年上升趨勢,發(fā)病季節(jié)多在5～ 8月,9月后有下降趨勢,主要流行于夏秋季節(jié)[2,3],且重癥病例逐年增多。

既往文獻報道 EV71感染后易引發(fā)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,多發(fā)生于 5歲以下兒童,特別是 1～ 3歲幼兒發(fā)病率最高。2010年我省重癥病例中仍以 1～ 3歲患兒多見,且男性發(fā)病率高于女性,5歲以下高達 90.2%,3歲以下占 71.2%。死亡 8例,最小年齡 7月,最大年齡 6.5歲,平均年齡 2.5歲。重癥患兒年齡偏小可能與 6個月至3歲兒童免疫功能低下、血清抗 EV抗體水平較低,因而極易發(fā)生 EV感染和重癥 HFMD表現(xiàn)[4]。較早發(fā)現(xiàn)引起 HFMD的病原有柯薩奇病毒(Cox)A16、 A5、A9、A10、B5、 B2及埃可病毒等腸道病毒。20世紀 70年代出現(xiàn) EV71流行的報道,成為爆發(fā)流行的主要病原,而后研究表明中國內(nèi)地流行的HFMD重癥病例主要是 EV71感染所致[5]。我院HFMD重癥病例送檢標本中 EV71感染者占 75.2%,CA16感染者占 11.4%,危重癥送檢標本 EV71感染占 90%。說明 EV71仍是陜西地區(qū)引起重癥,尤其是危重癥 HFMD的主要病原。

從本組資料分析,絕大多數(shù)伴有發(fā)熱,皮疹較為典型,首先累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),繼之累及肺、心肌、肝臟,基本不累及腎臟,與文獻報道一致[6]。EV71是一種高度嗜神經(jīng)病毒,中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位受累(包括大腦半球、腦干、小腦、錐體外系、脊髓)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的危險因素包括年齡小于 3歲、高熱、嗜睡、頭痛、嘔吐及高血糖。在 2010年HFMD診治指南中將高血壓作為重癥病例早期識別條件之一,但據(jù)我院臨床重癥病例分析高血壓所占比例較少,僅占 3.2%。研究表明[7],HFMD腦炎征象患兒 IL-6高于無腦炎征象患兒,說明炎癥反應(yīng)參與了 HFMD腦組織損傷。本資料顯示 55.1%患兒 CRP升高,考慮與病毒感染后繼發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)。此外,危重癥早期存在發(fā)熱、呼吸心率增快、白細胞明顯升高等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn),也提示炎癥反應(yīng)在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。因此,在抗感染治療同時,早期積極給予糖皮質(zhì)激素可以有效減輕炎癥反應(yīng),避免炎性因子對組織的損傷。

既往文獻報道導(dǎo)致 HFMD死亡最主要原因為神經(jīng)源性肺水腫 (Neurogenic pulmonary edema,NPE)[8]。我院 26例危重癥中出現(xiàn) NPE 22例,全部予以呼吸機輔助通氣治療。死亡 8例,均有不同程度NPE。目前認為其發(fā)生機制與中樞性α-腎上腺素能神經(jīng)興奮,體循環(huán)血管收縮,短時大量血液涌入肺循環(huán),從而導(dǎo)致肺水腫發(fā)生[9]。有報道認為高血糖、白細胞數(shù)升高、急性遲緩性癱瘓共同構(gòu)成了 NPE的高危因素,其中高血糖是最主要的危險因子[10]。我院危重癥患兒中均有不同程度高血糖,白細胞數(shù)明顯升高,而出現(xiàn)急性遲緩性癱瘓者只有 3例。在臨床檢查中,對于有高危因素患兒應(yīng)短期內(nèi)多次監(jiān)測血糖及白細胞計數(shù),若持續(xù)不降或進行性升高,需警惕發(fā)生 NPE可能。NPE以進行性低氧血癥和急性呼吸困難為特征,從呼吸急促到出現(xiàn)粉紅色泡沫痰或血性泡沫痰的過程非常短暫,往往只有數(shù)小時,胸片檢查變化迅速,病死率極高。因此,早期監(jiān)測 NPE的高危因素有著重要意義。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱,精神差,嗜睡,頻繁肢體抖動時,需嚴密觀察顱神經(jīng)受累表現(xiàn),并實時檢測肺部影像學(xué)改變、外周血白細胞及血糖水平,盡早給予機械通氣可有效防治肺水腫的發(fā)生及進展。

在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,心臟損害和肺水腫的一個重要的共同發(fā)病機制是循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的大量增加。以往對于循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)如休克、延髓血管運動中樞嚴重損害(外周血管收縮、皮膚發(fā)花、濕冷、心動過速、高血壓或低血壓)及心力衰竭等癥狀,考慮為暴發(fā)性心肌炎,但目前的尸檢資料未發(fā)現(xiàn)明顯心臟炎性反應(yīng)的病理改變,而符合神經(jīng)源性心臟損害[11]。HFMD時中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)末梢釋放大量的兒茶酚胺類物質(zhì),心肌組織中兒茶酚胺增高引起細胞內(nèi)鈣增加過多,導(dǎo)致心肌收縮力降低和心臟功能的損傷。兒茶酚胺釋放增多引起的心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部缺血[12]。我院 26例危重癥患兒中,伴低血壓者 15例,死亡 8例中 6例為入院 24小時內(nèi)死亡,且入院時已合并 NPE、休克、肺出血等表現(xiàn)。雖給予擴容、血管活性藥物、米力農(nóng)、呼吸機正壓通氣等治療,2例因肺出血死亡,6例循環(huán)低灌注狀態(tài)始終難以糾正,最終在呼吸機輔助通氣下心跳停止。因此,在呼吸支持的情況下,如何改善循環(huán)功能狀態(tài),進一步關(guān)注神經(jīng)源性心臟損害是目前救治 HFMD危重癥的關(guān)鍵。李艷平等[13]應(yīng)用銀翹散加減治療小兒手足口病69例,姚彥莉[14]應(yīng)用銀花石膏湯治療小兒手足口病44例均取得了明顯效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

總之,HFMD重癥多為 EV71感染,病情兇險、進展迅速。其高危因素有年齡小于 3歲,高熱不退,白細胞明顯升高,精神差,嗜睡,易驚,肢體抖動,高血糖等。重癥病例早期識別、早期干預(yù)尤為重要,對存在高危因素或全身炎癥反應(yīng)的患兒盡早靜脈用丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素可有效防治病情進展。若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)時需注意 NPE及神經(jīng)源性心臟損害,早期機械通氣,積極改善循環(huán)功能狀態(tài)可改善預(yù)后。

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