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    肝癌治療經(jīng)驗(yàn)探討

    2011-04-12 15:25:48首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院100010胡鳳山張青
    首都食品與醫(yī)藥 2011年18期
    關(guān)鍵詞:白英沙參龍葵

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(100010)胡鳳山 張青

    肝癌是我國常見的惡性腫瘤。肝癌即指原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌由于起病隱匿,確診時多已屬中晚期,治療效果較差。郁仁存教授是我國著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)專家,他在多年臨床治療肝癌過程中,積聚了豐富的經(jīng)驗(yàn),注重把握肝癌濕、毒、瘀、虛的臨床特點(diǎn),辨證以濕、毒、瘀的邪實(shí)表現(xiàn)為主線,以正虛為全身基礎(chǔ),治療中注重祛邪不傷正,扶正不助邪,在肝癌治療和康復(fù)中具有重要的指導(dǎo)意義?,F(xiàn)將郁仁存教授治療肝癌的典型病例介紹如下:

    1 中藥配合介入治療肝癌

    1.1 臨床病例 馮某,男,61歲。病情概況:患者2010年5月因肝區(qū)脹痛行腹部CT診為肝內(nèi)多發(fā)占位。B超:肝內(nèi)占位有牛眼征。AFP:540ng/ml,臨床確診為原發(fā)性肝癌。其5月底行肝癌介入術(shù)1次,術(shù)后復(fù)查AFP:104.9ng/ml。自覺肝區(qū)脹痛,時有隱痛,夜間加重,納少,大便尚可。既往有乙肝病史15年,未系統(tǒng)治療。郁仁存教授考慮患者以痛為主,未見黃疸、腹水等肝膽濕熱征象,考慮為氣滯瘀阻,可以理氣化瘀活血,養(yǎng)血止痛。處方用藥:柴胡、郁金、枳殼、雞內(nèi)金、砂仁、麥冬各10g,赤芍、白芍各12g,黨參、八月扎、徐長卿、草河車、蛇莓、石斛各15g,龍葵20g,雞血藤、白英、焦三仙、生黃芪、太子參、沙參各30g。15劑。以柴胡理氣消脹,且引諸藥入肝;郁金、八月札、枳殼理氣解郁,加強(qiáng)柴胡理氣的作用;雞血藤、赤芍化瘀,且雞血藤西醫(yī)藥理有明顯抗腫瘤作用[1];白芍、生甘草酸甘化陰,柔肝止痛;草河車、白英、龍葵、蛇莓清熱解毒;生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛補(bǔ)氣養(yǎng)陰,健脾益精;焦三仙、砂仁、雞內(nèi)金護(hù)胃養(yǎng)胃。全方共湊理氣化瘀活血,養(yǎng)血止痛之功。二診,患者行第二次肝癌介入術(shù)后15天。術(shù)前復(fù)查AFP:94.50ng/ml。自覺胃脘作脹,肝區(qū)隱痛,燒灼感。處方用藥:柴胡、郁金、麥冬、厚樸花、枳殼、雞內(nèi)金、砂仁各10g,姜黃、赤芍、白芍各12g,黨參、八月扎、石斛、蛇莓、元胡、白屈菜、草河車各15g,龍葵20g,生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g。14劑。三診患者疼痛明顯減輕,胃脘作脹,考慮患者介入術(shù)后,化療藥品對胃腸道有影響,化療藥品損傷胃氣,加之肝氣不疏,胃氣被肝木所克,加重了胃氣受損的程度,全方仍以柴胡、郁金、八月札、枳殼理氣化滯,姜黃入肝利濕瀉肝,加厚樸花理胃氣消脹,元胡、白屈菜理氣化瘀止痛,其清解之品不動,調(diào)解之法不變,加強(qiáng)理胃氣、止痛之力。四診,患者疼痛減、胃口開,繼以全方加減調(diào)理半年余。

    1.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者前后調(diào)解半年余,遣方用藥以理氣解毒,化瘀散結(jié)為主。郁仁存教授在治療肝癌中,強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合,肝癌治療中介入治療有很好的作用,郁仁存教授應(yīng)用中藥配合治療有效,主要應(yīng)用以下方法[2]。①益氣活血法:包括生芪、黨參、白術(shù)、茯苓、莪術(shù)、茜草、腫節(jié)風(fēng)等藥物,用于肝癌患者出現(xiàn)氣虛血瘀證者。益氣活血法有明顯的減毒增效作用,并可減低血液高凝狀態(tài)、提高患者的細(xì)胞免疫功能、緩解化療藥物的毒副反應(yīng)、改善患者的生活質(zhì)量。②健脾疏肝法:包括柴胡、黃芩、茯苓、白術(shù)、法半夏、五味子、焦三仙、雞內(nèi)金等藥物,常用于肝癌介入治療后所引起的肝功能異常者。其能有效地改善肝癌介入栓塞術(shù)后患者的生活質(zhì)量。③健脾補(bǔ)腎法:包括生黃芪、太子參、茯苓、雞血藤、牛膝、枸杞子、阿膠等藥物,常用健脾補(bǔ)腎法中藥防治化學(xué)藥物介入治療肝癌后骨髓移植者,有較好療效。④清熱柔肝法:包括生地、白芍、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、山萸肉、沙參、丹皮等藥物。常用清熱柔肝法用于肝癌介入治療后出現(xiàn)的發(fā)熱和疼痛。實(shí)踐證明清熱柔肝法對肝動脈化療栓塞治療肝癌具有良好的防治作用。以上方法從多方面解決肝動脈介入治療后的毒副作用。

    2 肝癌腹水的中藥治療

    2.1 臨床病例 舒某,男,34歲。病情概況:2009 年1 月初因腹痛明顯,行腹部CT,提示:肝內(nèi)多發(fā)占位,考慮巨塊型肝癌伴子灶,腫塊最大截面10.2cm×14.3cm,少量腹水。AFP:1900ng/ml。未行手術(shù)治療。患者腹痛時作,夜間加重,腹脹,食后加重,納少,皮膚無黃疸,大便3日1行,質(zhì)中,眠差,肝功升高,既往乙肝5余年,未系統(tǒng)抗病毒治療。處方用藥:柴胡、郁金、麥冬、枳殼、莪術(shù)、雞內(nèi)金、砂仁各10g,山萸肉12g,八月扎、草河車、豬苓、澤瀉、黨參、石斛、蛇莓、鱉甲各15g,龍葵20g,生黃芪、太子參、沙參、白英、蛇舌草、焦三仙各30g,上肉桂1g。30劑。全方柴胡疏肝理氣,豬苓、澤瀉利水消腫,八月札、枳殼理氣消脹,白英、龍葵、蛇莓、白花蛇舌草、草河車解毒散結(jié),鱉甲軟堅散結(jié),生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)肝生精,上肉桂溫陽化飲、調(diào)節(jié)陰陽。二診,腹痛未減,仍以夜間為主,腹脹尤以午餐后加重,大便每日3~4次,不軟,成形。脈沉細(xì)滑,舌暗紅,白苔。考慮病重,腫瘤進(jìn)展快,且疾病侵襲性強(qiáng),患病時間延長,內(nèi)經(jīng)有“久病入絡(luò)”之說。處方用藥:柴胡、川楝子、姜黃、麥冬、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、砂仁、五味子、元胡、橘紅、杏仁各10g,八月扎、鱉甲、蛇莓、草河車、黨參、石斛、茵陳、板藍(lán)根、冬凌草、白屈菜各15g,龍葵、小葉金錢草各20g,白英、蛇舌草、生黃芪、太子參、沙參、焦三仙各30g,炙甘草6g。三診,仍用柴胡引經(jīng),大腹皮、八月札、川楝子理氣消脹,加小葉金錢草以利其濕、解其毒。方中板藍(lán)根、冬凌草清解邪毒,又有引邪毒由血分轉(zhuǎn)入氣分,有如清營湯中金銀花、竹葉之功。柴胡、茵陳之屬,引諸藥入于肝,姜黃清熱化瘀退黃,澤瀉、茯苓皮利尿消腹水,焦三仙、雞內(nèi)金養(yǎng)胃護(hù)胃,且胃喜辛、甘、香,則木香、砂仁理氣,為胃所喜,可以改善患者食欲。白術(shù)、茯苓、焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁共湊先安未受邪之地之意,五味子酸收養(yǎng)陰,有降酶之功,五味子西醫(yī)藥理證明有保肝降酶之功。全方尤以橘皮、杏仁為妙,可化痰通絡(luò),專治久病入絡(luò)之痰。

    2.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者用藥半年,患者病情平穩(wěn),腹痛減輕,腫瘤無明顯變化。AFP:800ng/ml。郁仁存教授治療腹水喜用上肉桂,而少用附子,以肝為剛臟,且肝癌患者寒性多不明顯,雖水為陰邪,應(yīng)選用陽熱之品,但為防其燥性,以肉桂緩緩溫煦之。發(fā)現(xiàn)此患者即屬晚期,方中用藥為清解、散瘀、活血、軟堅、補(bǔ)氣、利水、溫化、調(diào)和多法并用,容多種藥品于一方而湊效。

    3 進(jìn)展期肝癌的中藥治療

    3.1 臨床病例 殷某,男,46歲。病情概況:2009年10月,腹脹明顯,腹部CT提示:肝內(nèi)占位,考慮原發(fā)性肝癌可能大,腫標(biāo)AFP:502.0ng/ml,臨床確診為原發(fā)性肝癌。既往行介入術(shù)3次,介入應(yīng)用碘油10ml,表阿霉素60mg。既往乙肝15年。其肝功偏高,以AST、ALT升高為主,復(fù)查AFP:1305.0ng/ml??紤]腫瘤進(jìn)展,腹部時有隱痛,納可,厭油膩,大便稀,小便色黃,輕乏力,舌淡紅,薄白苔,脈沉細(xì)。處方用藥:姜黃、柴胡、香附、麥冬、川楝子、山萸肉、雞內(nèi)金、砂仁各10g,茵陳、黨參、石斛、蛇莓、草河車、元胡各15g,龍葵20g,白英、太子參、沙參、雞血藤、生黃芪、白花蛇舌草、焦三仙各30g。15劑。全方茵陳、姜黃利濕退黃,柴胡配香附加強(qiáng)理氣作用;生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉養(yǎng)肝陰兼補(bǔ)氣血,張錫純多用山萸肉,以其酸斂,有回陽之功,又有養(yǎng)陰作用;草河車、白花蛇舌草清熱解毒,且有抗腫瘤作用,川楝子、元胡理氣止痛。二診,腹脹減輕,時有氣短,自覺胸悶時作,肝區(qū)疼痛未作,二便可,色仍黃,無發(fā)熱,納可,眠安,脈沉細(xì)弦,舌淡紅,薄白苔。處方用藥:姜黃、五味子、枳殼、山萸肉、補(bǔ)骨脂、厚樸花、麥冬、雞內(nèi)金、砂仁、白術(shù)、茯苓各10g,茵陳、黨參、石斛、麥冬、蛇莓各15g,龍葵、小葉金錢草各20g,雞血藤、生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g,炙甘草6g。15劑。三診,患者腹脹減,故減柴胡、香附,換為枳殼、厚樸花,以防長期應(yīng)用理氣藥品有劫傷肝陰之慮,而用理氣不傷陰的藥品以緩圖,生脈飲以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁護(hù)胃消食,加小葉金錢草直入肝經(jīng)利濕解毒,全方共湊利濕解毒,理氣養(yǎng)陰之功。

    3.2 小結(jié) 郁仁存教授治療此患者以理氣不傷陰,化瘀防出血,護(hù)胃不滋膩,祛濕不傷正為原則。郁仁存教授指出肝臟體陰而用陽,治療要順肝臟的氣機(jī)而補(bǔ),逆病機(jī)而治。腫標(biāo)升高,考慮腫瘤進(jìn)展,中藥應(yīng)用清熱解毒,化瘀散結(jié)抗腫瘤治療,但不忘患者體質(zhì),長期肝病及多次介入后,體質(zhì)以氣陰兩虛為主,治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰。

    4 肝癌平穩(wěn)期的中藥治療

    4.1 臨床病例 趙某,男,62歲。病情概況:患者行原發(fā)肝細(xì)胞癌術(shù)后3余年,既往乙肝病史10余年。每3個月行復(fù)查,一直無復(fù)發(fā)征象。來此就診前,患者脘腹作脹,食后加重,腹部不適,右肋下脹悶感,嗝逆時作,有口干、鼻干、眼干等癥,易怒,大便不暢,小便可,氣短,脈沉細(xì),舌暗紅,薄白苔,有瘀斑。B超示:少量腹水。血常規(guī):血小板為78g/L。余(-)。辨證以肝氣上逆,瘀毒內(nèi)結(jié),處方以降氣止嗝,解毒化瘀散結(jié)。處方用藥:旋復(fù)花10g、代赭石15g、枳殼10g、厚樸花10g、生黃芪30g、黨參15g、太子參30g、沙參30g、麥冬10g、石斛15g、沙參30g、麥冬15g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g、草河車15g、茵陳15g、焦三仙30g、內(nèi)金10g、砂仁10g、大腹皮10g、車前草15g。14劑。全方以旋復(fù)花、代赭石為君藥,理氣降逆,消逆上之氣;枳殼、厚樸花、大腹皮以理氣散結(jié),消散橫逆之氣;沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰,治療口干、鼻干、眼干等傷陰之癥;白英、龍葵、蛇莓、草河車以清熱解毒,治療邪毒聚肝;焦三仙、內(nèi)金、砂仁養(yǎng)胃護(hù)胃;生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛調(diào)節(jié)肝、胃、腎之陰,補(bǔ)氣健脾;茵陳有引諸藥入肝經(jīng)利濕之意。二診,患者仍自覺脘腹作脹,嗝逆未作,口干減輕,仍咽干、鼻干,雙手自覺時有麻木。脈弦滑,舌質(zhì)暗,薄苔,有瘀斑??紤]嗝逆未作,氣機(jī)上逆緩解,前方去旋覆花、代赭石。其脘腹作脹,仍以枳殼、大腹皮、厚樸花、加柴胡10g,八月扎15g,以加強(qiáng)理氣消脹之功;又加白花蛇舌草30g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g以清熱解毒,雞血藤化瘀養(yǎng)血,生甘草調(diào)和諸藥,輔以雞內(nèi)金、砂仁護(hù)胃養(yǎng)胃。三診,患者脘腹作脹減輕,時有頭昏,仍眼干、鼻干,自覺膝沉重,大便不爽。脈沉細(xì),舌暗有瘀,白苔。B超提示:腹水有減少。腫標(biāo)AFP:5ng/ml。全方以理氣和胃,清熱解毒,養(yǎng)血活血進(jìn)行,以善其后。處方用藥:柴胡、姜黃、枳殼、厚樸花、麥冬、澤瀉、雞內(nèi)金、砂仁各10g,茵陳、黨參、八月扎、石斛、蛇莓、茜草各15g,龍葵20g,生黃芪、太子參、沙參、白英、白花蛇舌草、雞血藤各30g,大棗8枚。30劑。加茜草、大棗既可入血化瘀,又可養(yǎng)血,防血象再次降低。

    4.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者調(diào)理多年,遣方用藥多為清解中有補(bǔ)益,化瘀中有調(diào)理,理氣不傷陰,利濕不傷正。郁仁存教授認(rèn)為,遣方用藥抓住癥狀不放松,緊扣主要癥狀,在肝癌辨證基礎(chǔ)上大膽用藥。本證就是以脘腹作脹為主,診治不離理氣降逆和胃。

    5 討論

    郁仁存教授治療肝癌,辨證以“內(nèi)虛理論”[2]為基礎(chǔ),治療以“平衡理論”[2]為指導(dǎo),遣方用藥以調(diào)補(bǔ)相結(jié)合,理氣解毒,化瘀散結(jié)為主,健脾護(hù)胃為輔。郁仁存教授用藥,調(diào)氣養(yǎng)血、活血散結(jié)、解毒止痛、軟堅散結(jié)多法同用,組方合理,絲絲入扣,抓住肝臟體陰而用陽的生理特點(diǎn),濕、毒、瘀、虛的病理特點(diǎn),合理運(yùn)用于治療中,指導(dǎo)用藥的分配,合理應(yīng)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、和胃,調(diào)配化瘀、祛痰、解毒、利濕的用藥比例,達(dá)到化瘀解毒不傷正,疏肝理氣不傷陰,健脾和胃調(diào)護(hù)正氣的作用。使辨證與辨病相結(jié)合,扶正與祛邪相結(jié)合,整體與局部相結(jié)合,長期改善患者的內(nèi)環(huán)境,減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能,治療取得滿意的療效。

    肝癌正虛的表現(xiàn)并不突出,多以肝氣過旺為主,但過猶不及,以肝陰虛為表現(xiàn)者多,而養(yǎng)血即榮肝,可應(yīng)用山萸肉、太子參、五味子等品以養(yǎng)血榮肝。濕的表現(xiàn)以黃疸為主,以濕邪困脾的表現(xiàn),可應(yīng)用姜黃、茵陳理氣化濕,輔以八月札、枳殼、柴胡、厚樸花等理氣之品以加強(qiáng)作用,還可應(yīng)用橘紅、杏仁等化痰之品,以化肝經(jīng)中久瘀之痰。瘀的征象最多,以舌質(zhì)青紫、身體疼痛為表現(xiàn),多應(yīng)用雞血藤、赤芍、元胡、白屈菜等品以化瘀散結(jié)止痛。毒以腫瘤進(jìn)展快、變證多為主,應(yīng)用小葉金錢草、莪術(shù)、白花蛇舌草、土茯苓、草河車、白英、龍葵為主以清熱散結(jié)解毒。

    抓住“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之意,不忘健脾護(hù)胃,全方用藥以健胃護(hù)胃為先。強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生,無胃氣則死”的基本理論,以改善患者的生活質(zhì)量為第一,處處以顧護(hù)脾胃之氣為主。

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