左腋下小切口結(jié)扎治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17例麻醉體會(huì)

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院（830000）戚楊頌 陳曉 劉松濤

1996年12月～2010年6月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院采用左腋下小切口對(duì)17例先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患者行結(jié)扎閉合術(shù)，現(xiàn)將麻醉體會(huì)總結(jié)如下：

1 一般資料

男5例，女12例。年齡7～16歲，體重29～43kg。動(dòng)脈導(dǎo)管直徑5～10mm，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，3例并輕度肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)時(shí)間30～40min。

2 麻醉方法

均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前藥用阿托品0.01～0.02mg/kg肌注，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、NBP、血氧飽和度（SPO2），開放外周靜脈，對(duì)7例哭鬧不合作的患兒先吸入七氟醚，待入睡后開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)： 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08mg/kg、舒芬太尼2μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，結(jié)合咽喉氣管表面麻醉經(jīng)口明視插管，氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳30～35mmHg。麻醉維持舒芬太尼0.04μg/kg/min、維庫(kù)溴銨0.8ug/kg/min，泵入靶目標(biāo)為2.5μg/ml的丙泊酚，持續(xù)吸入0.5%～1.0%七氟醚。誘導(dǎo)后行左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺，放置中心靜脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、平均壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）?；純河覀?cè)臥位，左腋下后外側(cè)經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，結(jié)扎導(dǎo)管前端時(shí)增大七氟醚吸入濃度，并給以硝酸甘油50～100μg控制性降壓以免撕裂管壁，收縮壓降低至70mmHg左右，結(jié)扎完畢后減小七氟醚吸入濃度，并可給予去氧腎上腺素20～40μg。

3 結(jié)果

導(dǎo)管游離完畢，于結(jié)扎后，待各生命體征平穩(wěn)開始，關(guān)胸后即停用全部麻醉藥，術(shù)畢均已清醒睜眼、安靜、呼吸循環(huán)平穩(wěn)，隨即拔管，拔管時(shí)間為（24±14）min，吞咽、咳嗽反射潮氣量及肌張力多數(shù)恢復(fù)滿意。術(shù)后均未見麻醉并發(fā)癥。

4 討論

正常動(dòng)脈導(dǎo)管多于生后10～15h完成功能性閉合，3個(gè)月后完成解剖學(xué)閉合。半歲未閉合者罕見，如1歲時(shí)仍未閉合即稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。發(fā)病從導(dǎo)管的形態(tài)上可分：管狀、漏斗狀、窗形、啞鈴形、動(dòng)脈瘤形[1]。在診斷明確后，除禁忌癥外，原則上所有小兒、青年患者都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)適宜的年齡為2～5歲[2]。采用左腋下小直切口加墊或不加墊結(jié)扎閉合動(dòng)脈導(dǎo)管法，尤帶墊結(jié)扎，導(dǎo)管受力均勻，不易造成切割傷適用于無(wú)肺動(dòng)脈高壓的嬰幼兒患者。本組手術(shù)有患者年齡小和手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，麻醉處理注意事項(xiàng)如下：

4.1 采用基礎(chǔ)麻醉，有效解除患兒術(shù)前的恐懼、不合作和哭鬧，以防加重原有的肺動(dòng)脈高壓。首先使用小劑量咪唑安定鎮(zhèn)靜、催眠，可作為進(jìn)一步麻醉的基礎(chǔ)[3]。

4.2 對(duì)不配合的患兒可選用吸入麻醉劑，使患兒于麻醉前充分鎮(zhèn)靜、血壓穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)，基本上達(dá)到不哭鬧狀態(tài)，為麻醉前開放靜脈、面罩去氮和快速平穩(wěn)誘導(dǎo)插管奠定良好的基礎(chǔ)。復(fù)合麻醉能提高麻醉效果，小兒麻醉需要更為精確的藥物有效濃度和麻醉深度[4]。

4.3 舒芬太尼對(duì)心血管功能抑制輕，已成為心臟手術(shù)麻醉的常規(guī)用藥[5]。但單獨(dú)使用時(shí)需要量較大，可以考慮復(fù)合麻醉，以減少舒芬太尼用量，效果良好。復(fù)合用吸入麻醉劑可能有提高心肌耐缺氧能力、預(yù)防缺血樣作用[6]。

4.4 在麻醉過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的心電圖、呼吸、心率等變化，特別是心律失常的情況，如有發(fā)生應(yīng)先暫停操作。在麻醉效果良好且穩(wěn)定的情況下，注意降壓的處理，這有利于PDA結(jié)扎手術(shù)的順利進(jìn)行。