急性巨核細(xì)胞白血病變?yōu)槭装l(fā)的慢性粒細(xì)胞白血病1例觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）王建萍

慢性粒細(xì)胞白血病（CML）是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，90%以上CML的患者存在Philadelphia染色體（Ph染色體），由位于9號(hào)染色體的abl原癌基因和位于22號(hào)染色體的bcr片段發(fā)生交叉易位，形成t（9；22）（q34；q11），產(chǎn)生BCR/ABL融合基因。90%以上的CML患者最初表現(xiàn)為慢性期（CP），經(jīng)3～5年后轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀倨冢ˋP）和急性期（BC），僅有5%～10%的CML患者在初治時(shí)即表現(xiàn)為急變期，以急性巨核細(xì)胞白血病為首發(fā)表現(xiàn)的CML報(bào)道非常少[1][2]，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

患者，男性，42歲，因“2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有頭痛、乏力，偶有咳嗽，全身疼痛，鼻出血”，于 2009年5月27日在北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院就診。檢查血常規(guī)示：WBC 38.04×109/L，HB 71g/L，PLT 152×109/L。骨穿形態(tài)學(xué)示：骨髓增生Ⅲ～Ⅳ級(jí)，原粒細(xì)胞占20%；全片見巨核細(xì)胞72個(gè)，顆粒巨40個(gè)，裸核6個(gè)，產(chǎn)板巨26只，可見較多淋巴樣小巨核細(xì)胞，無法計(jì)數(shù)，血小板散在可見，量不少，可見大血小板。POX-44/50，++3/50，+++3/50；NSE -30/50 +10/50++10/50； NaF-。免疫分型：異常髓系表達(dá)，R3占29.54%，表達(dá)CD117、CD33、CD34、CD38、C13、HLA-DR、CD123，部分細(xì)胞表達(dá)CD7、CD9、CD61、CD41，而CD11b、CD10、CD19、CD15、CD56、CD42b、CD64均為陰性，為髓系幼稚細(xì)胞。不排除急性髓系白血病-M7，建議做RT-PCR-M2檢測。外周血涂片：粒細(xì)胞明顯最多，分類原始細(xì)胞占45%，血小板散在可見，量較多，可見大血小板。

2 診斷與治療

診斷：MDS-AML？基因：AML1-ETO=0，WT1/ABL=0.081%，PRAME=19.6%，F(xiàn)LT3-ITD陰性，NPM1未檢測出A、B、D突變。入院后查體：BP 120/75mmHg，體溫正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺（-），心率76次/分，腹軟，肝肋下可觸及約6cm，觸痛（+），質(zhì)軟，表面光滑，脾臟肋下可觸及，甲乙線約10cm，甲丙線約8cm，丁戊線-5cm，觸痛（+），質(zhì)中，表面光滑，雙下肢不腫。相關(guān)檢查：超聲心動(dòng)示二尖瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全。生化示乳酸脫氫酶1082u/L。腹部B超示彌漫性肝腫大，脾大，脾靜脈擴(kuò)張。電鏡檢查報(bào)告示PPO（-）。骨髓活檢示僅見少許骨髓細(xì)胞，基質(zhì)廣泛出血。全片見2堆成纖維細(xì)胞，巨核細(xì)胞及未分化細(xì)胞彌漫分布其中。造血組織紅系、粒系可見。病理診斷：MPD/AML？6月5日開始予HA方案化療：三尖杉酯堿3mg d1-7，Ara-C150mg d1-7?；驁?bào)告：BCR-ABL（P210）融合基因定量RT-PCR結(jié)果為陽性，BCR-ABL/ABL=10.4%。追問家人，既往看中醫(yī)曾發(fā)現(xiàn)脾大，但未予詳查。目前結(jié)合相關(guān)檢查，考慮慢粒急變，建議化療間期口服格列衛(wèi)治療，因經(jīng)濟(jì)條件不允許，拒絕繼續(xù)行上述化療。

3 討論

CML急變時(shí)除了有Ph染色體外，常出現(xiàn)其他染色體異常。其臨床表現(xiàn)與急性白血病相似。其與Ph染色體陽性的急性髓系白血病的鑒別，除了根據(jù)病史不同以外，前者通常有脾大，外周血或骨髓血中見較多的嗜堿及嗜酸細(xì)胞，BCR/ABL融合基因陽性，治療后Ph染色體及其他染色體可以轉(zhuǎn)陰，后者經(jīng)治療后Ph染色體及其他染色體異常持續(xù)存在。

CML急變后預(yù)后差，急變?yōu)榧毙跃藓思?xì)胞白血病則更差，預(yù)計(jì)生存期僅6個(gè)月，對(duì)常規(guī)化療的反應(yīng)也差[3]。改善預(yù)后的有效措施是行異基因造血干細(xì)胞[4]，獲得緩解是必需的前提條件。

伊馬替尼通過抑制酪氨酸酶活性而抑制BCR/ABL陽性細(xì)胞生長，在初治的CML患者中，細(xì)胞遺傳學(xué)緩解在治療12個(gè)月的達(dá)69%，60個(gè)月的達(dá)87%，從而成為治療CML的分子靶向治療。文獻(xiàn)報(bào)道，伊馬替尼能夠使部分慢粒急變及Ph染色體陽性的急性巨核細(xì)胞白血病取得完全血液學(xué)緩解和細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，并使骨髓纖維化程度明顯減輕。伊馬替尼治療CML急變能夠維持較長的血液學(xué)緩解，但僅有少數(shù)患者能獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。目前伊馬替尼仍較昂貴，限制了其在臨床上廣泛及長期應(yīng)用，若聯(lián)合化療方案，可以減少伊馬替尼用量，并延長緩解期，有待進(jìn)一步研究。