再次肝移植術(shù)后急性移植物抗宿主病患者 1例護(hù)理

周 鳳，彭 文，鄔潔明

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

移植物抗宿主病(GVHD)是指移植物中的淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)抗原進(jìn)而增殖分化，并對(duì)含有該MHC抗原的組織和器官進(jìn)行免疫攻擊，引起宿主的全身性疾病[1]。較多見于多見于骨髓移植、輸血相關(guān)、腎移植和小腸移植等。而肝移植后移植物抗宿主病至今發(fā)生率僅為1%～2%，但其病死率可高達(dá)85%，主要的致死原因是感染和多器官功能衰竭[2]。GVHD分急性和慢性，急性多發(fā)生在移植術(shù)后100 d內(nèi)，慢性在100 d后。根據(jù)皮損范圍及肝臟、胃腸道病變程度，可將急性GVHD病程分4期[3]。我科于2009年成功救治 1例再次肝移植后發(fā)生急性移植物抗宿主病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，51歲。因乙型肝炎、肝硬化于 2008年在我科行原位肝移植術(shù);2009年因?yàn)辄S疸、腹水、肝功能減退，于 7月31日在我科再次行原位肝移植術(shù)，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保肝利膽、應(yīng)用免疫抑制劑及排異藥物、激素等治療，患者病情恢復(fù)順利，移植肝功能正常。患者術(shù)后10 d開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并持續(xù)發(fā)熱 10 d，第 20天時(shí)體溫達(dá)到39.2℃，主訴傷口周圍皮膚瘙癢，神志清醒，精神尚可，肺部聽診無明顯異常，心率125次/min，腹部無壓痛反跳痛。傷口干燥，周圍可見少許斑疹。按醫(yī)囑減少激素用量，將原來甲潑尼龍80mg/d改至40mg/d，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，傷口及時(shí)換藥，密切觀察傷口情況。2 d后，患者精神萎，持續(xù)高熱，腹部及胸部可見廣泛分布的斑疹，局部有破潰，雙手掌魚際部及雙腳掌可見水泡，術(shù)后第25天，患者體溫最高達(dá) 40.5℃，呼吸促，面部、軀干部、四肢多發(fā)性斑疹伴有水泡，水泡多處破潰，全身創(chuàng)面達(dá)70%以上，表皮剝脫30%～40%，未剝脫處可見散在的大小水泡，滲出較多，背部受壓處創(chuàng)面深紅或暗紅，未見明顯分泌物，確診為GVHDⅣ期病變。同時(shí)出現(xiàn)口腔、咽喉部黏膜充血、水腫和糜爛，疼痛明顯且伴吞咽困難。經(jīng)行皮膚活檢，符合GVHD病理表現(xiàn)而明確診斷[4]。立即給予抗感染治療，靜脈滴注利奈唑胺0.6 g，每天2次，連續(xù)使用10 d，注射用醋酸卡泊芬凈50mg/d，連續(xù)使用5 d，伐昔洛韋口服1粒/d，共7 d，并且及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量，將原本FK506的口服量從2.5 g，每天2次，調(diào)整至1.5 g，并聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射用人體免疫球蛋白10 g，每天2次，共3 d，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療并對(duì)癥處理，采取保護(hù)性隔離，加強(qiáng)皮膚、消化道的護(hù)理以及心理護(hù)理。經(jīng)積極的對(duì)癥處理后，第 31天起體溫開始逐漸恢復(fù)正常，第 35天起無新皮疹出現(xiàn)，原有皮疹逐漸消退，第40天起咽喉部疼痛減輕，口腔潰瘍逐漸愈合?；颊哂诘?0天痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防感染 感染是導(dǎo)致GVHD死亡的重要原因，預(yù)防感染尤為的重要。

2.1.1 發(fā)熱的護(hù)理 該患者術(shù)后10 d開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并持續(xù)發(fā)熱10 d，體溫37.9～40.5℃。發(fā)熱期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察體溫曲線動(dòng)態(tài)變化，發(fā)熱時(shí)正確留取各種培養(yǎng)標(biāo)本，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，同時(shí)要慎用藥物降溫、合理使用抗生素[6]。高熱時(shí)，我們主要采用冰袋物理降溫，將冰袋用無菌治療巾包裹，放置位置避開皮疹部位并及時(shí)跟換。使用冰袋時(shí)要多觀察患者使用并帶的部位有無凍傷，患者出汗后及時(shí)更換衣服和被服，保持清潔舒適。

2.1.2 保護(hù)性隔離 移植物抗宿主病的患者大面積皮膚屏障被破壞，水皰滲液較多，機(jī)體抵抗力低下，存在潛在感染的危險(xiǎn)，嚴(yán)密的隔離措施是預(yù)防感染的關(guān)鍵。我們采取了保護(hù)性隔離制度，24 h重病監(jiān)護(hù)，置患者于肝移植專用病房，且置于小病室，與其他肝移植術(shù)后患者分開安置。每日用紫外線對(duì)病房進(jìn)行消毒2次，每次30min，患者的床上用品及衣服全部高壓蒸汽滅菌，每天更換無菌床單，每日用250mg/L的有效氯拖地，擦拭桌面、物品、床、椅子，接觸患者前均用3M洗手液清洗雙手后再以免洗消毒液消毒雙手再戴口罩、帽子、手套，穿隔離等。護(hù)理中應(yīng)采取嚴(yán)密的保護(hù)性隔離措施及無菌操作技術(shù)。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 皮疹的護(hù)理 患者于術(shù)后第20天傷口周圍可見少許斑疹并伴有癢感，以后逐漸加重，面部、軀干部、四肢廣泛分布的斑疹伴有水泡，雙手掌魚際部及雙腳掌亦可見水泡，水泡多處破潰，全身創(chuàng)面達(dá)70%以上，表皮剝脫 30%～40%，未剝脫處可見散在的大小水泡，滲出較多，此時(shí)，皮膚創(chuàng)面極易發(fā)生感染。我們加強(qiáng)皮膚護(hù)理，謹(jǐn)防皮膚破潰處形成感染灶，對(duì)患者采用暴露療法，所用衣物、被服、毛巾等接觸皮膚物品均經(jīng)高壓滅菌并每日更換，污染時(shí)隨時(shí)更換，及時(shí)清理脫落的皮屑[5]。保持皮膚清潔，每日早晚用溫水清潔皮膚。已破損創(chuàng)面用 0.05%氯已啶消毒后鋇復(fù)劑(外用生長(zhǎng)因子)噴涂，再用凡士林紗布覆蓋，每日換藥1次，如有滲液及時(shí)換藥?；颊叱Ｗ杂X皮膚瘙癢，因此要囑患者勿搔抓皮膚，同時(shí)要夜間加強(qiáng)看護(hù)，避免患者無意間抓破皮膚。為避免壓瘡的形成，每 2小時(shí)協(xié)助翻身 1次。為防止皮膚黑色素沉著，紫外線消毒病房時(shí)，要將床單用床架支起將患者全身遮住?；謴?fù)期勿強(qiáng)行撕脫皮痂，應(yīng)讓其自行脫落，或用無菌液狀石蠟棉球擦拭，使其軟化，再用無菌剪刀剪去?；颊哂谛g(shù)后第35天起無新皮疹出現(xiàn)，原有皮疹逐漸消退。

2.2.2 口腔黏膜的護(hù)理 患者術(shù)后第 25天出現(xiàn)口腔、咽喉部黏膜充血、水腫和糜爛，疼痛明顯并逐漸加重伴吞咽困難，無法進(jìn)食，根據(jù)醫(yī)囑留置了營(yíng)養(yǎng)管。護(hù)理時(shí)注意觀察口腔黏膜的顏色、舌苔的變化、了解潰瘍的大小，每天口腔護(hù)理 2次后用口泰漱口，囑患者將漱口水含在口內(nèi)閉口，然后鼓動(dòng)兩頰及唇部，使溶液能夠在口腔內(nèi)充分地接觸牙齒、牙齦及黏膜表面，并利用水力反復(fù)地沖擊口腔各個(gè)部位，使口腔得以充分的清潔，使內(nèi)的微生物密度也相應(yīng)地減少。做完口腔護(hù)理后，將慶大霉素16萬(wàn)IU與 α糜蛋白酶1 250 IU稀釋，用棉簽蘸取稀釋液，輕輕涂擦于潰瘍表面，每次 3～5根棉簽擦拭，3次/d，因?yàn)?α糜蛋白酶能清潔化膿創(chuàng)面，溶解膿性及壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，而慶大霉素具有較強(qiáng)的殺菌收斂作用，反復(fù)涂擦能達(dá)到消炎消腫，減少滲液，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)與再生。為避免口唇干燥，用石蠟油涂抹口唇，同時(shí)，還能使使痂皮軟化?；颊哂谛g(shù)后第 40天起咽喉部疼痛減輕，口腔潰瘍逐漸愈合。

2.3 其他護(hù)理

2.3.1 疼痛的護(hù)理 該患者全身皮膚損傷70%以及口腔黏膜糜爛，常主訴疼痛不適。我們采用暴露療法，減少衣褲和床單對(duì)皮膚的摩擦，同時(shí)，使用冰的鋇復(fù)劑(外用生長(zhǎng)因子)噴涂破損皮膚和口腔黏膜，大大的減輕了患者的疼痛癥狀。此外，要耐心的向患者解釋疼痛的原因，減輕其緊張的情緒同時(shí)幫助患者采取有效的方法應(yīng)對(duì)，如囑患者多看電視或聽音樂，以分散患者的注意力，提高對(duì)疼痛的耐受性。當(dāng)疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥，減輕患者的痛苦[7]。患者于術(shù)后第45天起主訴疼痛癥狀有所減輕。

2.3.2 心理護(hù)理 由于患者是第 2次進(jìn)行肝移植術(shù)，再次肝移植的存活率往往低于首次肝移植[8]。因此，本身就存在較嚴(yán)重的心理問題，此次術(shù)后又并發(fā)GVHD病導(dǎo)致皮損嚴(yán)重，病情重，軀體及心理承受著巨大的痛苦，存在既焦慮又恐懼的心理，家屬對(duì)于患者所出現(xiàn)的情況也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的負(fù)面情緒。我們將心理護(hù)理貫穿于全過程，耐心地向患者及家屬解釋病情的發(fā)展過以及皮疹的治療轉(zhuǎn)歸，多與患者交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心感受，耐心傾聽并表示理解，給予安慰、開導(dǎo)、關(guān)心，幫助患者正確面對(duì)疾病。在給患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和技術(shù)操作前，應(yīng)向患者做好充分的解釋工作，操作時(shí)要準(zhǔn)確和輕柔，避免患者緊張，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。

2.3.3 飲食與營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 由于患者發(fā)熱，分解代謝增加，而患者口腔、咽部水腫糜爛明顯無法進(jìn)食，因此通過給予患者予以能全力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑)鼻飼來進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。營(yíng)養(yǎng)液在層流凈化室內(nèi)配置，將足夠的電解質(zhì)、維生素以及微量元素加入3L營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)，現(xiàn)用現(xiàn)配，配置營(yíng)養(yǎng)液及靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格無菌操作。因營(yíng)養(yǎng)液濃度高、刺激性大，我們通過留置深靜脈進(jìn)行輸液，輸液速度控制在40～60滴/min，8～12 h輸完。同時(shí)做好深靜脈的護(hù)理，每周更換敷料 2次，保持穿刺處皮膚清潔干燥，發(fā)現(xiàn)潮濕污染時(shí)及時(shí)跟換。

2.3.4 用藥護(hù)理 肝移植術(shù)后為防止排斥反應(yīng)，常規(guī)的會(huì)使用免疫抑制劑，此患者主要以口服他克莫司(FK506)為主。由于免疫抑制劑口服吸收個(gè)體差異大，肝功能狀況不同，代謝速度不同，故對(duì)個(gè)體要而言，劑量差異較大。因而護(hù)理時(shí)必須正確的給患者用藥服藥，注意按時(shí)、按量，并觀察用藥后的病情變化，要定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度，及時(shí)根據(jù)藥物濃度來調(diào)節(jié)用藥量。同時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝功能情況，監(jiān)測(cè)患者肝酶、肝代謝的化驗(yàn)結(jié)果，觀察肝功能損害的癥狀，如厭食、疲倦及皮膚鞏膜黃染等。在應(yīng)用保肝藥物時(shí)要注意該藥物對(duì)免疫抑制藥物的協(xié)同作用，防止血藥濃度過高。甲潑尼龍也是肝移植術(shù)后常規(guī)用藥之一。靜脈使用甲潑尼龍會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，主要為心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)(胸悶、心慌、心悸、心前區(qū)不適感、面部潮紅、心率增快或減慢、血壓升高或降低、猝死)、胃腸道反應(yīng)(上腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血)及高血糖、精神癥狀(興奮、失眠、幻覺、躁狂等)和繼發(fā)感染等。因此，在用藥過程中，護(hù)理人員遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥的同時(shí)，要全面掌握用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并密切監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取對(duì)不良反應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而減輕不良反應(yīng)對(duì)患者機(jī)體的損傷。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后發(fā)生移GVHD十分少見，而且病程兇險(xiǎn)，病死率高。在護(hù)理上要嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，全面監(jiān)測(cè)患者的生命體征，仔細(xì)觀察患者全身皮疹、口腔黏膜破潰等急性GVHD病的典型表現(xiàn)，做好患者心理護(hù)理、局部皮膚護(hù)理和用藥護(hù)理以促進(jìn)患者的痊愈與康復(fù)。

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