小兒急性腸套疊的診斷與治療

楊 軍

（大同市第一人民醫(yī)院小兒外科，山西大同 037004）

小兒急性腸套疊的診斷與治療

楊 軍

（大同市第一人民醫(yī)院小兒外科，山西大同 037004）

目的探討小兒腸套疊的診斷與治療。方法回顧性分析2005-2010年大同市第一人發(fā)醫(yī)院收治的86例小兒急性腸套疊的診斷與治療資料。結(jié)果空氣灌腸復位成功75例，余均手術(shù)治療。手術(shù)治療11例中，4例行腸切除腸吻合術(shù)，1例腸切除腸吻合術(shù)后腸瘺放棄治療，1例術(shù)后證實為闌尾糞石伴穿孔并包裹。結(jié)論早期診斷與治療是小兒急性腸套疊空氣灌腸復位成功的關(guān)鍵。彩超檢查診斷腸套疊是簡單而有價值的方法之一。

腸套疊；空氣灌腸復位；水壓灌腸復位

急性腸套疊是系一部分腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，典型表現(xiàn)為：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便及腹部包塊，是小兒外科最常見的急腹癥之一，如不早期做出準確的診斷與治療，可能導致腸壞死、腸穿孔及腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。急性腸套疊是嬰兒期一種特有的疾病，1歲之內(nèi)最多見，文獻報導約占60％～65％，尤其以4～10月嬰兒更多見，男女之比為（2～3）：1，男孩明顯多于女孩。腸套疊的發(fā)病原因至今尚不清楚，可能與飲食改變、回盲部解剖因素［1］、病毒感染、腸痙攣及自主神經(jīng)因素和遺傳因素等有關(guān)。

大同市第一人民醫(yī)院2005年至2010年共收治小兒急性腸套疊86例，現(xiàn)進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男78例，女28例，男：女≈2∶1，年齡4月～10歲，2歲以下76例，占88.4％。

1.2 就診時間

發(fā)病24h內(nèi)72例，超過24h 11例，48h以上3例，最長為起病后72h就診。

1.3 主要癥狀及體征

80例有陣發(fā)性哭鬧，47例有嘔吐，73例有血便，70例有腹部包塊。

1.4 套疊類型

回結(jié)型68例，回盲型2例，回回結(jié)型11例，回結(jié)結(jié)型4例，1例為小腸套疊。

2 結(jié)果

86例中，40例患兒以“腸炎”、“消化不良”等診斷在外院或本院內(nèi)科治療，空氣灌腸復位成功75例，開腹手術(shù)11例，1例腸切除腸吻合術(shù)后腸瘺放棄治療。1例術(shù)后證實為闌尾糞石伴穿孔并包裹。本組無死亡病例。

3 討論

目前小兒急性腸套疊利用空氣灌腸診斷并復位廣為應(yīng)用，復位成功率在90％以上。近年來進一步采用B超下水壓灌腸復位術(shù)，使其整復率達到95％以上，減少了放射線對患兒的不良影響。同時部分患兒手術(shù)前再次空氣灌腸復位成功的報道較前有增加趨勢。

3.1 診斷方法

1）彩超在腸套疊診斷中應(yīng)用價值很大。若腹部包塊觸診不滿意而疑為腸套疊，可首選彩超檢查。超聲有“同心圓”或“靶環(huán)征”聲影，斜切面呈“假腎征”偏心性低回聲等，可以確診腸套疊［2］。本組86例中，83例超聲明確診斷，均經(jīng)空氣灌腸及手術(shù)證實。1例10歲患兒超聲考慮為腸套疊，有典型超聲表現(xiàn)，因病史長（大于72h）并腹膜炎體征手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)為糞石性闌尾炎伴穿孔并包裹。考慮糞石性闌尾炎早期有陣發(fā)性腹痛，晚期穿孔并包裹超聲下似“同心圓”或“靶環(huán)征”，應(yīng)引起注意，診斷腸套疊時需除外本病。

2）有陣發(fā)性哭鬧、血便、腹部臘腸型包塊時診斷較容易。約有2％～4％的病兒無哭鬧或腹痛癥狀，僅表現(xiàn)為面色蒼白、額出冷汗、拒食或嘔吐，精神萎靡或呻吟或煩躁不安，早期精神反應(yīng)差，食欲不佳伴嘔吐，患兒就診時間晚，均超過48h。對此類患兒早期如疑似腸套疊可進行低壓空氣灌腸復位，既能診斷疾病又可以達到治療的目的。

3.2 空氣灌腸復位失敗全麻后再次灌腸復位問題

本組5例早期患兒空氣灌腸失敗后術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊已經(jīng)自動復位，這表明該部分患兒完全可以避免手術(shù)，復位失敗者，根據(jù)患兒情況及空氣灌腸時腸管松動情況，積極術(shù)前準備后，給鎮(zhèn)靜藥及全身麻醉（不宜使用硫賁妥鈉）等，然后重復灌腸，可以提高成功率［3］。這是因為患兒安靜時，腹壁肌肉松弛，腹壓降低，腸管松弛，從而降低了整復壓力。另外，麻醉后，患兒腸管松弛，利于血液回流，減輕水腫，從而有利于腸套疊復位。首次空氣灌腸失敗后再次空氣灌腸增加成功率，與部分復位后該部分腸壁血液循環(huán)的改善、靜脈淤血及水腫的減輕有關(guān)，推薦的時間間隔為45～60min?？諝夤嗄c的成功率與套入時間的長短關(guān)系最大，成反比，復位困難的原因是套入過緊。對難復性腸套疊使用脈沖加壓、間斷性手法按摩可提高整復率［4］。近期利用麻醉后再次空氣灌腸成功復位8例患兒，值得推廣。

3.3 誤診延誤最佳治療時間

小兒腸套疊初期，本病典型癥狀及體征未完全出現(xiàn)時易與細菌性痢疾、急性壞死性腸炎、消化道型紫癜及闌尾周圍膿腫等疾病相混淆，有時甚至被誤診為“腸炎”、“消化不良”等疾病，加上部分患兒來自農(nóng)村，家長文化素質(zhì)低，缺乏必要的醫(yī)學衛(wèi)生常識，鄉(xiāng)村醫(yī)師也不太熟悉小兒腸套疊的基本特點，以至延誤了最佳治療時機，腸管嚴重充血、水腫甚至發(fā)生壞死，難以復位，而致切除壞死腸管［5］。本組4例行腸切除腸吻合術(shù)患兒均屬此種情況。加強基本醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)的普及、加大對鄉(xiāng)村醫(yī)師的培訓勢在必行。

3.4 治療方法

保守治療：方法為空氣灌腸復位及B超監(jiān)視下水壓灌腸復位。其中空氣灌腸復位是目前國內(nèi)最常用最普及的方法。本組86例患兒中，首次復位成功及首次未成功在全麻下再次復位成功者共75例，成功率87％。

空氣灌腸復位的適應(yīng)癥及禁忌癥：病程＜48h，一般情況良好，無明顯脫水及離子紊亂、無腹膜炎、明顯腹脹、腸穿孔、腸管壞死癥狀及體征者方可進行空氣灌腸復位治療。以下情況不宜復位，應(yīng)盡早手術(shù)［6］：病程＞48h，全身情況顯著不良者，如嚴重腹水，精神萎靡，高熱或休克等癥狀者；對3月以下嬰兒尤應(yīng)注意，高度腹脹、腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎、腸壞死時；多次復發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊；小腸型腸套疊。

非手術(shù)治療在急性腸套疊的治療中應(yīng)占主導地位。操作者要掌握好灌腸復位的適應(yīng)癥、禁忌癥及基本操作程序，備好各種急救藥品和器械，以防腸穿孔等緊急情況發(fā)生。本組中無灌腸穿孔病例。

手術(shù)治療：術(shù)前應(yīng)糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，改善一般情況，大多數(shù)病例通過手法復位均能成功，但操作要輕柔，以防撕裂腸管，一旦撕裂必須修補。復位后要注意判斷有無腸壞死，方法為：腸系膜局部封閉，熱敷后仍無腸蠕動，相應(yīng)腸系膜血管無搏動，腸管顏色黑色即可判斷為腸壞死，應(yīng)行腸切除腸吻合術(shù)。本組4例腸切除腸吻合術(shù)，3例術(shù)后痊愈出院，1例術(shù)后腸瘺放棄治療。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變?nèi)缰貜突巍⒚房藸栱业?，需行腸切除腸吻合術(shù)，本組2例因回盲部腸重復畸形引起腸套疊行腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復良好。術(shù)中常規(guī)切除闌尾。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥及處理

1）發(fā)熱可以對癥處理。

2）持續(xù)便血：復位后部分患兒血便持續(xù)時間較長，但多以黏液血便為主。病兒精神好，無哭鬧，除適當控制飲食外，可不必處理，但要警惕腸套疊復發(fā)的可能，因此應(yīng)當短期內(nèi)定時隨診。如空氣灌腸復位后持續(xù)大量血便，考慮合并梅克爾憩室，注意除外，99 Tc對其診斷有幫助，必要時手術(shù)探查。

急性腸套疊在建國初期均采用手術(shù)治療。死亡率高達20％～30％。隨著人民生活水平不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對腸套疊多采用鋇灌腸、空氣灌腸復位治療，尤其近十年來又采用B超監(jiān)測下水壓灌腸復位治療腸套疊，使其復位率達到95％左右，絕大多數(shù)病例避免手術(shù)治療，使腸套疊病死率大大降低。

總之，小兒急性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，其臨床表現(xiàn)比較典型，發(fā)病早期可以通過空氣灌腸復位即達到治療目的，從而避免了手術(shù)治療，減輕了患兒的痛苦。彩超檢查診斷腸套疊是簡單而有價值的方法之一，延誤診治可造成嚴重后果，甚至危及生命。

［1］王慕荻.兒科學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］夏焙，吳英.小兒超聲診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

［3］張金哲，陳晉杰.小兒門診外科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［4］郭細軍，莫崖冰，王志強.腹部推擠在小兒腸套疊空氣灌腸復位法中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志.2003，2（2）：151.

［5］徐清波，馬振強.小兒壞死性腸套疊29例誘發(fā)因素及臨床特點分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4（36）：63.

［6］李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學：上冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

〔編輯 楊德兵〕

Diagnosis and Treatment of Children's Acute Intussusception

YANG Jun
（Section of Pediatvic，The First People's Hospital of Datong，Datong Shanxi，037004）

Objective Discuss the diagnosis and treatment of acute intussusception in children.Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment in 86 children with acute intussusception，2005-2010 thousand years of our hospital.Results75 cases of successful with air enema，others have surgery.4 cases of intestinal resection and anastomosis in 11 cases which have surgical treatment，One case of intestinal resection and anastomosis give up the treatment because of intestinal fistula，1 patient confirmed with Appendix perforated and wrapped with bezoar.ConclusionsEarly diagnosis and treatment is the key to the success of air enema reduction in children of acute intussusception，Color Doppler ultrasound diagnosis of intussusception is a simple and useful methods.

acute intussuception；air enema reduction；hydro enema reduction

R726.5

A

1674－0874（2011）02－0051－03

2010-10-03

楊軍（1968-），男，山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：小兒外科。