B超引導(dǎo)下射頻消融治療肝癌68例臨床分析

河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科(450008) 馬洪波 黃 濤 萬(wàn)百順

我院2007年9月～2010年9月采用經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)(RFA)對(duì)68例原發(fā)性及繼發(fā)性肝癌患者86個(gè)病灶進(jìn)行治療，所有腫瘤治療前后均經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)，腫瘤標(biāo)志物等檢查對(duì)比效果，結(jié)果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年9月～2010年9月肝癌患者68例。其中男47例，女21例。年齡29～81歲，中位年齡51歲。原發(fā)性肝細(xì)胞癌37例，甲胎蛋白(AFP)均＞400ng/mL;肝膽管細(xì)胞癌12例，CA199均＞1000IU/mL;轉(zhuǎn)移性肝癌19例(僅發(fā)有肝轉(zhuǎn)移，而未有發(fā)現(xiàn)除肝外其余臟器轉(zhuǎn)移)，其中胰腺癌肝轉(zhuǎn)移9例，CA199均 ＞1000IU/mL，胃腸道癌肝轉(zhuǎn)移10例，CEA均 ＞500ng/mL。肝功能 Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)者36例，B級(jí)者32例。68例患者共有腫瘤結(jié)節(jié)86個(gè)，其中僅有1個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)者57例，2～3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)者11例。

1.2 治療方法 局部消融治療的途徑為經(jīng)皮穿刺、經(jīng)腹腔鏡下和開(kāi)腹術(shù)3種方式。經(jīng)皮穿刺為最常用的方式［1］，而經(jīng)皮穿刺適用于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶，病灶距離肝表面及膽囊至少在1cm以上［2］。所有患者均采用局麻，術(shù)前給予鹽酸哌替啶或曲馬多，局麻藥選用1%利多卡因3～5mL，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤的中心位置，對(duì)直徑≤3cm的結(jié)節(jié)采用單針穿刺單點(diǎn)消融;＞3cm者采用術(shù)前腫瘤組織單針多點(diǎn)單次或多次消融，術(shù)中超聲實(shí)時(shí)全程觀察腫瘤及周?chē)谓M織變化，以毀損腫瘤及周?chē)?.5～1.0cm的肝組織為目的。術(shù)后燒灼針道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，對(duì)生存數(shù)據(jù)采用Kaplan2Meier分析，應(yīng)用Log2rank檢驗(yàn)差異性，以P ＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 RFA后肝功能、腫瘤標(biāo)志物變化以及生存率情況 本組RFA后肝功能指標(biāo)中除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平較術(shù)前明顯升高外 (P ＜0.05)，其他各指標(biāo)差異無(wú)顯著性 (P ＞0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后3月隨訪(fǎng)，血中AFP、CA199、CEA值較術(shù)前有明顯下降，差異有顯著性(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。68例患者均獲隨訪(fǎng)，術(shù)后3個(gè)月CT檢查證實(shí)75.6%(65/86個(gè)病灶)完全緩解，12.8%(11/86個(gè)病灶)部分緩解，8.1%(7/86 個(gè)病灶)無(wú)變化，4.7%(4/86 個(gè)病灶)進(jìn)展，有效率為88.4%。共連續(xù)隨訪(fǎng)3年，其1年生存率為92.6%(63/68)，2年生存率為73.5%(50/68)，3年生存率為(42/68)。本組病例中1年、2年、3年生存率與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

表1 RFA后患者肝功能變化的比較(±s)

表1 RFA后患者肝功能變化的比較(±s)

注:兩組 TBIL比較，t=0.635，P ＞0.05，兩組差異沒(méi)有顯著性;兩組ALB比較，t=1.492，P ＞ 0.05，兩組差異沒(méi)有顯著性;兩組ALT比較，t= －6.77，P ＜ 0.05，兩組差異有顯著性;兩組 AST比較，t=1.492，P ＞0.05，兩組差異沒(méi)有顯著性。

TBIL(μmol/L)ALB(g/L)ALT(IU/L)AST(IU/L).26 7.68術(shù)后1 周 31.08 ±6.41 31.99 ±2.74 204.6 ±97.4383.44 ±39術(shù)前 44.77 ±67.62 33.33 ±2.50 32.13 ±15.6973.63 ±1

表2 RFA后患者AFP的比較(±s)

表2 RFA后患者AFP的比較(±s)

注:兩組AFP比較，t=12.41，P ＜ 0.05，兩組差異有顯著性;兩組CA199比較，t=18.25，P ＜ 0.05，兩組差異有顯著性;兩組CEA 比較，t=4.623，P ＜ 0.05，兩組差異有顯著性。

AFP(ng/mL) CA199(IU/mL) CEA(ng/mL)術(shù)前82.83 ±38.95 125.83 ±45.10 67.45 ±17.40 896.67 ±223.01 1275 ±147.47 657.72 ±423.15術(shù)后1周

2.2 并發(fā)癥 本組患者無(wú)手術(shù)死亡，1例患者術(shù)中出現(xiàn)心慌，停止RFA后，檢查心電圖有心律失常，經(jīng)抗心律失常2周后，再次行RAF治療，患者未有明顯不適感。1例腹腔出血，4例出現(xiàn)腹痛，9例體溫升高超過(guò)38.5℃，經(jīng)相應(yīng)處理后，均完全好轉(zhuǎn)。

3 討論

原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌是人類(lèi)最嚴(yán)重惡性腫瘤之一，也是病死率最高的癌癥之一，我國(guó)是肝癌的高發(fā)區(qū)，肝癌患者占全世界的一半以上。迄今為止，由于受腫瘤的部位、大小、數(shù)量、肝外轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥等諸多因素的影響，大約只有15%的肝癌患者適合于手術(shù)切除，其余85%的患者只能采取非手術(shù)切除。自1995年Rossi等首先采用RFA治療肝癌以來(lái)，因其安全微創(chuàng)、簡(jiǎn)單實(shí)用、療效顯著而備受關(guān)注，現(xiàn)己成為肝癌治療領(lǐng)域的一個(gè)重要手段和熱點(diǎn)［3］。RAF是目前公認(rèn)的第4代物理治療技術(shù)，其治療機(jī)理主要為熱效應(yīng)，射頻波本質(zhì)上是特定范圍內(nèi)的電磁波，目前醫(yī)用射頻大多采用200～750KHz的頻率，多極射頻消融工作頻率為400KHz，此頻率的電流不僅對(duì)機(jī)體的刺激作用完全消失，而且還可避開(kāi)無(wú)線(xiàn)電廣播的干擾，其主要適應(yīng)證是:1)不能手術(shù)的肝癌患者，如患者年齡大、體質(zhì)差、肝功差及嚴(yán)重的肝硬化等。2)患者不愿意手術(shù)的較小腫瘤。3)位置不佳的較小肝癌。4)手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的較小肝癌。

RFA對(duì)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌均為一種安全有效的治療手段［4］，從本組病例中可看到，術(shù)后僅ALT較術(shù)前有明顯升高(差異有顯著性)，其余各項(xiàng)術(shù)后肝功指標(biāo)均較術(shù)前差異無(wú)顯著性，說(shuō)明此治療方法對(duì)患者損傷小，安全性高。另從本組病例中可看到，術(shù)后AFP、CA199及CEA均較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)，說(shuō)明療效是確切的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RFA的并發(fā)癥發(fā)生率為2.0% ～13.0%，嚴(yán)重的并發(fā)癥有腹腔出血、膽瘺、空腔臟器穿孔、心血管意外。Livraghi等［5］報(bào)道，2 320 例(共 3 554 個(gè)腫瘤結(jié)節(jié))肝癌患者行RFA，病死率為0.3%，本組未有死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱等不適感，均給予對(duì)癥處理后緩解。其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前肝功情況及腫瘤大小有顯著關(guān)系，術(shù)前肝功越差，腫瘤越大，RFA后并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且恢復(fù)越慢。本組有1例術(shù)后腹腔出血，是因患者有嚴(yán)重肝硬化，肝功B級(jí)，凝血功能差，且腫瘤較大，需行多點(diǎn)射頻消融所致，經(jīng)積極保肝、止血等治療后好轉(zhuǎn)，故對(duì)于肝功較差患者術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量恢復(fù)到A級(jí)肝功，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過(guò)正常值3秒再行RFA為好。在穿刺中，應(yīng)盡量在進(jìn)入腫瘤前完成調(diào)整，對(duì)于臨近包膜的腫瘤，應(yīng)經(jīng)過(guò)一段正常肝組織再進(jìn)入腫瘤，出針時(shí)要燒灼針道等措施以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，RFA是對(duì)不宜手術(shù)或不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌(特別是腫瘤直徑≤3cm)患者實(shí)施治療的一種有效手段［6］，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可，值得各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 馬寬生.小肝癌的局部消融治療［J］.肝膽外科雜志，2008，16(5):331

［2］ 范瑞芳，柴福錄，賀冠憲，等.手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融治療多發(fā)性肝癌合并肝硬化［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):18

［3］ 嚴(yán)昆，陳敏華，楊薇，等.肝細(xì)胞肝癌射頻消融治療遠(yuǎn)期療效分析［J］.中華消化雜志，2006，28(8):556

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