新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的分析與設(shè)計

王 明，許學(xué)軍，黃力明

（鎮(zhèn)江高等專科學(xué)校 電子信息系，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

0 引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國為切實解決農(nóng)村居民就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，是落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)這一重大舉措的重要技術(shù)保障，是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理程序化、科學(xué)化、規(guī)范化的關(guān)鍵。

1 需求分析

1.1 網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的硬件平臺由醫(yī)療保險中心局域網(wǎng)、定點醫(yī)院局域網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備等組成［1］。醫(yī)療保險系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)如圖1所示。醫(yī)療保險中心局域網(wǎng)及其網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備，包括數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)交換機、路由器等，是醫(yī)療保險系統(tǒng)的核心部分，負責(zé)系統(tǒng)的安全運行、業(yè)務(wù)管理等。定點醫(yī)院局域網(wǎng)是支持該系統(tǒng)中定點醫(yī)院管理業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的硬件平臺。醫(yī)療保險中心局域網(wǎng)與各定點醫(yī)院局域網(wǎng)之間采用DDN作為主要連接，PSTN作為備份連接。

圖1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)

1.2 業(yè)務(wù)流程分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)一般涉及醫(yī)療保險中心、定點醫(yī)院、參合人員、參合單位等多方面內(nèi)容，主要包括參合人員信息、醫(yī)院病人診療信息、基金繳納信息、病人就診信息、基金補償信息等。醫(yī)療保險管理的主要業(yè)務(wù)是登記、管理所有參合人員的基礎(chǔ)資料，定點醫(yī)院的管理、審核，報銷項目支付額的核算、審批等［2］。該醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)總體業(yè)務(wù)流程如圖2所示。

圖2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)總體業(yè)務(wù)流程

2 系統(tǒng)設(shè)計

2.1 系統(tǒng)功能設(shè)計

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)主要包括參合檔案管理、基金管理、補償管理、會計核算管理、數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計管理、監(jiān)測分析管理、業(yè)務(wù)公示管理、配置維護管理等功能模塊，以實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理中心和各級醫(yī)院之間信息流、工作量的量化核算以及各種操作過程的規(guī)范化管理。系統(tǒng)的具體功能模塊如圖3所示。

1）參合管理子系統(tǒng)。主要使用對象是各級鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門，用于管理參合人員的基本信息，包括參合登記、賬戶管理、證卡管理和變更管理、參合人員審核、參合人員續(xù)保管理等。

2）補償管理子系統(tǒng)。此功能的使用對象是市醫(yī)療保險中心，通過此系統(tǒng)，對參合人員在參合期間于定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用進行基金補償。系統(tǒng)可以根據(jù)所選擇的補償模式調(diào)用不同的補償算法，自動計算參合人員應(yīng)得的補償金額。

圖3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息系統(tǒng)功能模塊

3）基金管理子系統(tǒng)。主要管理和控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收入、分配、支付和結(jié)轉(zhuǎn)等。

4）會計核算子系統(tǒng)。主要用于會計數(shù)據(jù)的核算，包括賬套管理、憑證管理、賬簿管理、財務(wù)出納和會計報表管理等。

5）查詢統(tǒng)計子系統(tǒng)。主要提供臺賬查詢、綜合查詢、社會經(jīng)濟與參合情況、基金籌集情況、基金分配與支出情況、住院補償情況、門診補償情況、其他補償情況、經(jīng)辦機構(gòu)人員及收支情況等信息查詢的結(jié)果和統(tǒng)計報表。

6）監(jiān)測分析子系統(tǒng)。主要是對參合人員的參合情況、基金使用和分配情況、醫(yī)療費用補償情況等重要數(shù)據(jù)與指標(biāo)進行監(jiān)測和分析。

7）業(yè)務(wù)公示子系統(tǒng)。主要是對參合人員家庭賬戶收支、門診及住院減免補償信息等進行公示，以便人們及時查詢和監(jiān)督。

8）配置維護子系統(tǒng)。主要是對機構(gòu)、字典、參數(shù)、數(shù)據(jù)代碼、系統(tǒng)運行環(huán)境等相關(guān)數(shù)據(jù)表格和有關(guān)參數(shù)進行維護。

2.2 具體程序設(shè)計

程序主要劃分為5部分。1）系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置：主要完成醫(yī)療保險系統(tǒng)各類相關(guān)參數(shù)及操作員權(quán)限管理。2）參合人員管理：主要完成參合人員信息的錄入、審核等，并進行續(xù)保管理。3）參合補償管理：主要對參合人員的門診和住院數(shù)據(jù)進行補償操作，并記錄補償歷史。4）數(shù)據(jù)查詢：提供多種條件的組合式查詢補償結(jié)果。5）報表統(tǒng)計：提供多種樣式的報表，對補償信息進行分析處理。

2.3 數(shù)據(jù)庫設(shè)計

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)涉及合作醫(yī)療個人信息、合作醫(yī)療住院病人、基金收入、基金分配、補償匯總報、補償就診管理、合作醫(yī)療體檢信息、合作醫(yī)療門診補償記錄、合作醫(yī)療門診住院分析等70多個數(shù)據(jù)表。其中合作醫(yī)療個人信息表最為重要，該表反映了參合人員的全部信息［3］，主要有醫(yī)療保險編號、身份證號、人員種類、單位代碼、當(dāng)年累計住院補償金額、當(dāng)年累計門診補償金額、往年賬戶余額、本年度賬戶補償金額、本年度門診賬戶補償、本年度住院賬戶補償、當(dāng)年家庭繳費金額等內(nèi)容。

為了防止計算機災(zāi)難事故的出現(xiàn)，數(shù)據(jù)的備份和恢復(fù)工作顯得尤為重要。在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)設(shè)計中，筆者利用Oracle提供的聯(lián)機備份模式，在數(shù)據(jù)庫打開時進行熱備份，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)始終能夠正常使用。

2.4 醫(yī)療保險系統(tǒng)接口設(shè)計

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)涉及的接口很多，主要將之劃分為與定點醫(yī)療機構(gòu)HIS的實時結(jié)算接口、與省級平臺的數(shù)據(jù)交換接口、與專用財務(wù)軟件系統(tǒng)接口等幾種類型。其中與定點醫(yī)療機構(gòu)HIS的實時結(jié)算接口的設(shè)計，主要包括信息下載處理、身份識別、參合信息獲取交易、登記處理、費用上傳、結(jié)算處理等內(nèi)容?；谛滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷算法的準(zhǔn)確性、可控性、可維護性和安全性等考慮［4］，在對定點醫(yī)療機構(gòu)HIS的改造過程中，采用動態(tài)連接庫的形式供HIS開發(fā)商調(diào)用［5］。

3 系統(tǒng)開發(fā)工具選擇

為了與原有系統(tǒng)用戶實現(xiàn)順利銜接，同時考慮三層C/S體系結(jié)構(gòu)具有安全性高、開放性好和數(shù)據(jù)交換能力強的特點［6］，本系統(tǒng)采用三層C/S體系結(jié)構(gòu)，開發(fā)工具采用面向?qū)ο蟮牡谒拇Z言Delphi 7.0；數(shù)據(jù)庫采用大型面向?qū)ο箨P(guān)系數(shù)據(jù)庫Oracle9i或更高版本；中間件采用專為Delphi針對Oracle編程設(shè)計的Odac控件［7］，直接通過網(wǎng)絡(luò)IP與數(shù)據(jù)庫連接，前臺不需要安裝任何軟件，實施維護方便；網(wǎng)絡(luò)平臺為Windows Advance Server 2000或更高版本；前臺適應(yīng)Windows家族各個版本的產(chǎn)品。

4 結(jié)語

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理系統(tǒng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理中的作用越來越大，尤其是計算機網(wǎng)絡(luò)的建立，實現(xiàn)了信息共享、實時處理、分權(quán)管理以及共同監(jiān)督，有效提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險現(xiàn)代化管理水平。該業(yè)務(wù)系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，可以有效規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)流程，擴大業(yè)務(wù)范圍，及時監(jiān)管業(yè)務(wù)的運行情況，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理工作信息化水平。

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