經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折

王自力,丁韶龍,郭志敦

(三門峽市中心醫(yī)院骨科,河南三門峽 472000)

隨著交通運(yùn)輸、建筑業(yè)的迅速發(fā)展,臨床上青壯年股骨頸骨折日益增多。股骨頸骨折的治療有多種方法可以選擇。從閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定到人工關(guān)節(jié)置換,股骨頸骨折由于解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性,如何提高骨折愈合率、降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生成為臨床治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)問題。2000年 3月 ～2007年 10月,三門峽市中心醫(yī)院采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿入空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折 36例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男 30例,女 6例;年齡 16～50歲,平均 36歲。左側(cè) 14例,右側(cè) 22例。致傷原因:交通事故傷 19例,建筑施工墜落傷 15例,跌倒摔傷 2例。病例均為閉合性骨折。同時(shí)合并其它骨折22例,其中Colles骨折8例,踝關(guān)節(jié)骨折 5例,骨盆骨折 2例,前臂骨折 3例,腰椎壓縮性骨折2例,跟骨骨折2例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型 2例,Ⅲ型 14例,Ⅳ型 18例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位于骨科牽引手術(shù)床上,外展屈髖屈膝位軸向牽引,然后內(nèi)收內(nèi)旋下逐漸伸直患肢。在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下了解骨折復(fù)位情況,爭取達(dá)到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位,對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折不必進(jìn)一步復(fù)位。在C型臂 X線透視正位下確認(rèn)骨折解剖復(fù)位或依照Garden指數(shù)[1]即正位片上骨小梁角度在 150°～180°之間即可。固定患肢置于外展、內(nèi)旋15°位,在股骨大轉(zhuǎn)子下1.5 cm、2.5 cm處,透視下沿股骨矩壓力、張力骨小梁交匯處向股骨頭頸方向鉆入 3根導(dǎo)針,針尖梢透過關(guān)節(jié)軟骨面。此時(shí)再次透視正位及蛙式位證實(shí)骨折復(fù)位良好、導(dǎo)針位置正確。沿導(dǎo)針方向擰入 3枚長度適宜空心加壓螺釘,釘尖至軟骨下骨0.5 cm,根據(jù)骨皮質(zhì)堅(jiān)硬程度情況選擇是否使用螺釘墊圈。手術(shù)時(shí)間 20～40 min,平均34 min。合并骨折給予相應(yīng)治療。

1.3 術(shù)后處理 單純股骨頸骨折患者,一般術(shù)后第2 d即可床上坐起,行股四頭肌舒縮功能鍛煉。根據(jù)骨骼質(zhì)量及全身情況,1～3周后開始在雙拐保護(hù)下不負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)復(fù)查的 X線片結(jié)果指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重鍛煉。3個(gè)月內(nèi)執(zhí)行“三不”,即不盤腿、不側(cè)臥、不負(fù)重,6個(gè)月后影像學(xué)證實(shí)骨折愈合且無股骨頭壞死方可棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組隨訪 33例,隨訪時(shí)間 8～84個(gè)月,平均 38個(gè)月。術(shù)后住院 7～20 d,平均 14 d。骨折愈合率89%,骨折愈合時(shí)間 6～11個(gè)月,平均 8個(gè)月。骨折不愈合2例;MRI隨診發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死5例,因僅髖關(guān)節(jié)輕微困痛未進(jìn)一步治療。參照張振興等[1]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)21例,良8例,差4例,優(yōu)良率82.5%。

3 討 論

股骨頸骨折多發(fā)于老年人,而青壯年股骨頸骨折發(fā)生主要由于高能量的創(chuàng)傷所致。因血供的特殊性,股骨頸骨折后骨折不愈合、晚期股骨頭缺血性壞死、塌陷,一直是創(chuàng)傷骨科中的重點(diǎn)及難點(diǎn)問題。青壯年股骨頸骨折具有以下特點(diǎn):①骨密度正常;②創(chuàng)傷機(jī)制多為高能量暴力;③骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折;④股骨頭缺血改變后多伴有明顯癥狀;⑤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果不佳[2]。

股骨頸骨折治療的關(guān)鍵是利用良好的復(fù)位和固定來提高骨愈合率。近年來空心螺釘?shù)葍?nèi)植物及技術(shù)的不斷發(fā)展,使患者可以盡早進(jìn)行功能鍛煉,而經(jīng)皮植入螺釘,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,符合微創(chuàng)化潮流,是目前提倡的方法。空心加壓螺釘具有強(qiáng)有力的加壓作用,股骨頸中 3枚平行螺釘呈三維立體固定,符合生物力學(xué)原理,幾乎可抵抗髖關(guān)節(jié)生理活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的彎壓力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力[3],有利于骨折愈合,并能使患者早期功能鍛煉,防止骨折后長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥。

筆者操作體會(huì)有如下幾點(diǎn):①在定位針植入后以及螺釘固定之后都應(yīng)在 C型臂下透視股骨頸正位與蛙式位像,不應(yīng)因 C型臂操作煩瑣而放棄蛙式位,因?yàn)檎幌挛恢脻M意的螺釘可能在蛙式位上顯示已經(jīng)穿出骨皮質(zhì)。②螺釘擰入后螺紋必須跨過骨折線,釘頭位于股骨頭軟骨下骨 5mm為宜,釘尾則要緊貼骨皮質(zhì)以起到加壓作用,必要時(shí)加用釘尾墊。③鉆入導(dǎo)針時(shí)要注意前傾角和頸干角。鉆針過程中如果有落空感,說明已經(jīng)穿出骨皮質(zhì)。另外使用空心鉆頭備好釘?shù)篮?可以用細(xì)探針探查釘?shù)浪谋谝源_認(rèn)是否穿出。④重視螺釘在股骨頭內(nèi)的位置,因其關(guān)系到骨折術(shù)后的穩(wěn)定程度和保證骨折面的壓應(yīng)力。三釘呈平行或正、倒三角形排列。經(jīng)解剖學(xué)及生物力學(xué)研究證實(shí),三釘呈平行或正、倒三角形排列固定后,其強(qiáng)度均可有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn),并且能增加骨折端的穩(wěn)定性。固定物應(yīng)置于股骨矩、股骨頭中心,因此處骨質(zhì)致密,有利于固定,不應(yīng)置于股骨頭的上方。李子榮[4]認(rèn)為,螺釘不應(yīng)進(jìn)入股骨頭的后上部(負(fù)重區(qū))以免損傷外骺動(dòng)脈的上部分支,影響骨折愈合率。本組 2例因螺釘太靠近股骨頭負(fù)重區(qū)(股骨頭的上方),出現(xiàn)股骨頭被切割。⑤復(fù)位手法要輕柔,避免暴力復(fù)位而加重?fù)p傷股骨頭血運(yùn)。⑥有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素,且成正相關(guān)。因此術(shù)中將 3枚導(dǎo)針鉆透股骨頭軟骨面,對(duì)囊內(nèi)積血起到引流減壓作用,可改善股骨頭血供,預(yù)防股骨頭壞死。⑦股骨頸骨折術(shù)后,告知患者不側(cè)臥,不盤腿,不負(fù)重,過早負(fù)重常造成骨折不愈合及股骨頭壞死塌陷。因此指導(dǎo)患者合理鍛煉,配合治療,應(yīng)是股骨頸骨折的重要治療措施之一[5]。

影響股骨頸骨折愈合因素較多,主要是骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定穩(wěn)定性及術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用等。該手術(shù)方法具有快捷、簡便、損傷小等特點(diǎn),兼有對(duì)骨折端加壓,抗旋轉(zhuǎn),減少剪切應(yīng)力的功能,使患者早期活動(dòng),減少長期臥床所產(chǎn)生一系列并發(fā)癥,降低死亡率,是一種較為理想的方法。

[1] 張振興,張碧煜,嚴(yán)照明.空心釘內(nèi)固定加股方肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折 [J].中國矯形外科雜志,2005,2 (13):270.

[2] 危 杰,王滿宜.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(1):5-9.

[3] 陳家祿,吳秀枝,彭 昊,等.股骨頸骨折四種內(nèi)固定物的生物學(xué)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1998,15(4):333.

[4] 李子榮.股骨頸骨折后股骨頭壞死[J].中華創(chuàng)傷骨科志, 2004,6(5):488.

[5] 胡安文,曹盛俊,廖 瑛.AO螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療股骨頸骨折失敗原因分析及對(duì)策[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(1): 24-26.