TURP術(shù)中采用恥骨上膀胱穿刺造瘺利弊分析

郭柳然 郭 亮 胡 現(xiàn)斌 劉利軍

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prosate，TURP)，早已成為治療良性前列腺增生的“金標準”，是一種成熟的微創(chuàng)技術(shù)，在我國已經(jīng)歷了30多年的考驗。近年來，隨著電切設(shè)備的不斷改進，盡管出現(xiàn)了汽化電切(TUVP)、等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)、各種激光切割，微波、針刺消融等也有應(yīng)用，但到目前為止，TURP的“金標準”地位仍沒有被代替。隨著技術(shù)的成熟，TURP并發(fā)癥明顯下降。但經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征(TUR syndron，TURP)仍有2% ～3%發(fā)生率，術(shù)后出血及出血后引流不暢，造成膀胱血塊填塞時有發(fā)生，特別在基層醫(yī)院開展TURP的初始階段，由于經(jīng)驗不足，常因并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重后果。筆者在TURP術(shù)中連續(xù)采用恥骨上膀胱穿刺造瘺1 108例，未發(fā)生1例TURS及大出血引起的膀胱填塞。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2010年6月在我院行TURP術(shù)1 108例，年齡52～87歲，平均年齡(71±6)歲;病程12 d～16年，平均(6.5±2.3)年。主要癥狀為夜尿增多﹑尿線細﹑尿不盡﹑尿等待﹑排尿困難﹑尿潴留及血尿等。雙腎積水36例，腎功能不全20例，伴有血尿12例，尿潴留146例，膀胱結(jié)石24例，既往高血壓29例，冠心病185例，糖尿病72例。合并腹股溝疝19例，痔瘡13例，術(shù)前均行直腸指診，超聲檢查并測評前列腺大小、重量、殘余尿量和前列腺特異性抗原(PSA)檢驗等必要的檢查，所有患者均有手術(shù)指征。

1.2 治療方法 腎功能不全及雙腎積水采用留置尿管1～2周基本好轉(zhuǎn)。高血壓、糖尿病、冠心病等經(jīng)內(nèi)科治療基本穩(wěn)定。伴有感染者應(yīng)用抗生素。

手術(shù)方法:麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，5例因硬膜外麻醉穿刺失敗改為氣管插管全麻，體位采用膀胱截石位，選用德國生產(chǎn)的WOIf 24F電切鏡在直視下經(jīng)尿道插入膀胱，在進鏡同時常規(guī)觀察尿道、前列腺、精阜、膀胱頸、括約肌功能及膀胱和雙側(cè)輸尿管管口，而后行恥骨上膀胱穿刺造瘺，在鏡下注意觀察膀胱穿刺針是否到位，有無副損傷及造瘺管引流通暢情況。灌注液除5例前列腺腺體較大考慮手術(shù)時間長而采用5%甘露醇外，其余全部用5%葡萄糖溶液。設(shè)定電切功率100～120 W，電凝功率60～80 W。切割根據(jù)患者前列腺腺體增生情況決定。手術(shù)順序?qū)蓚?cè)葉增生為主者，從增生較重的側(cè)葉開始，自膀胱頸部至精阜切一標志溝，對中葉增生為主者，自膀胱頸6點至環(huán)形肌纖維做一標志溝，也可在5點和7點處從膀胱三角頸部至精阜前緣做2條切口做標志。切除深度達包膜層，以此為參照平面進行切割。根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣及熟練情況，一般采用分段分區(qū)(膀胱頸區(qū)、前列腺中部、尖部)逐步切除。切除前列腺組織，將前列腺從膀胱內(nèi)口至精阜處的增生腺體切除，形成1個平整光滑的漏斗通道。切除完成后用EIIiK將切除的前列腺組織從膀胱內(nèi)沖出。充分檢查沖洗干凈，確認無殘留組織以防阻管。再次徹底止血，置20～22Foley雙腔尿管注水20～30 ml，置氣囊入前列腺窩內(nèi)并做牽引。恥骨上膀胱造瘺置14號普通橡膠尿管做術(shù)后沖洗引流管。術(shù)后用0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱1～2 d。停止沖洗后同時將恥骨上膀胱造瘺管拔除，5～6 d拔除尿管，合并膀胱結(jié)石者同期行碎石治療。

2 結(jié)果

我院行1 108例TURP治療前列腺增生，全部采用恥骨上膀胱穿刺造瘺低壓灌注，手術(shù)時間25～70 min，平均37.5 min，平均切除組織為21.5 g，術(shù)中出血50～125 ml，手術(shù)中均未輸血，術(shù)后膀胱沖洗﹤48 h，拔管時間平均4.5 d。術(shù)后1 h內(nèi)常規(guī)行血糖、電解質(zhì)檢測。25例血糖為6.5～7.3 mmol/L，未做處理，次日血糖檢測恢復(fù)正常。對72例術(shù)前有糖尿病者，術(shù)中適當增加胰島素用量，術(shù)后仍按內(nèi)科治療方案進行治療，未發(fā)生高血糖癥。6例輕度低鈉血癥，無臨床癥狀及表現(xiàn)，為確保安全，采用一次性適量補鈉利尿治療，次日檢驗血鈉正常。術(shù)后出血6例，2例行經(jīng)尿道電凝止血，4例牽引尿管壓迫止血持續(xù)膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)。無因沖洗引流管阻塞引起出血性膀胱填塞，無1例TURS發(fā)生，無死亡病例，無膀胱造瘺口出血、感染及愈合不良漏尿現(xiàn)象。術(shù)后876例得到隨訪(時間為1～20個月)。附睪炎3例，經(jīng)藥物理療痊愈。短期尿失禁3例，出院后7～40 d經(jīng)保守治療痊愈，無1例長期尿失禁。繼發(fā)性出血2例，術(shù)后2個月騎自行車后出血，1例出血1 d自行停止，1例出血于第3天經(jīng)尿道電凝止血，余均獲得良好效果。

3 討論

TURP被認為是外科治療良性前列腺增生(BPH)的最佳方法，但因術(shù)中出血較多，易發(fā)生TURS等在推廣應(yīng)用方面受到限制［1］。TURS發(fā)生率近年來在我國明顯減少，美國每年約40萬例TURP手術(shù)，TURS發(fā)生率10% ～15%，病死率0.2% ～0.8%。

3.1 TURS發(fā)生原因 TURS的發(fā)生主要是術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收引起血容量的急劇擴張、血滲透壓降低及血清鈉被稀釋。從而引起肺水腫、腦水腫、心衰和意識障礙等一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)。TURS發(fā)生的高危因素包括高壓沖洗、手術(shù)時間過長、開放的前列腺靜脈竇(叢)及低滲透壓的灌注液被機體大量吸收等。認為沖洗液吸收與膀胱壓力有關(guān)而與電切時間的長短及切除組織量的多少無關(guān)［3］。

3.2 防止TURS及術(shù)后出血發(fā)生的方法

3.2.1 TURP術(shù)中膀胱造瘺膀胱灌注屬低壓灌注沖洗，能使術(shù)中膀胱內(nèi)壓和前列腺囊內(nèi)的壓力處于最低水平，使沖洗液不易進入血循環(huán)。手術(shù)中因在持續(xù)沖洗情況下視野相對清晰，使手術(shù)速度極大加快，減少創(chuàng)面對沖洗液的吸收，低壓灌注對切割創(chuàng)面不產(chǎn)生壓力，出血易發(fā)現(xiàn)，可清楚止血，極大減少術(shù)后出血的發(fā)生率，同時在手術(shù)過程中可清楚觀察到各種組織標志，夠進行精細操作，有效減少或避免副損傷如切穿包膜加重水的吸收，從而能有效減少或避免TURS發(fā)生，同時也可減少因視野不清損傷尿道括約肌造成尿失禁［4，5］。

3.2.2 TURP手術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)后置14F普通橡膠尿管作膀胱沖洗引流，因其比雙腔、三腔FoIey尿管管腔內(nèi)徑粗引流通暢，加之進水管與出水管之間有一定距離，出血后血與水溶合不易形成血塊而發(fā)生尿管阻塞。單純采用三腔FoIey尿管作膀胱沖洗，管腔細引流不暢，進水孔與出水孔距離近易形成路徑通道，出血后易在膀胱內(nèi)形成血塊。

3.2.3 近年來TURP手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞備受關(guān)注，恥骨上膀胱穿刺造瘺持續(xù)沖洗，視野清晰，縮短了手術(shù)時間，減少了患者截石位小腿后部在支架上長時間受壓，且低壓灌注能減輕因灌注液外滲而造成盆腔深靜脈受阻血流瘀積血栓形成。TURP手術(shù)后尿道狹窄是泌尿外科關(guān)注的一個問題，選擇合適型號的電切鏡也是減少尿道狹窄發(fā)生的關(guān)鍵。觀察表明，F(xiàn)24電切鏡較適合東方人，能減少對尿道的損傷，從而降低尿道外口狹窄的發(fā)生率［3］。

我院采用恥骨上膀胱穿刺造瘺1 108例，無大出血和沖洗引流管阻塞而導(dǎo)致的出血性膀胱填塞，無1例TURS發(fā)生，無膀胱造瘺口出血、感染及愈合不良漏尿現(xiàn)象，無因膀胱穿刺引起副損傷，無深靜脈栓塞發(fā)生，無死亡病例。恥骨上膀胱穿刺造瘺的弊端，畢竟因穿刺給患者帶來0.5 cm創(chuàng)傷，減少創(chuàng)傷很有必要，但不宜過度追求。經(jīng)1 108例臨床觀察，筆者認為該方法是一種老方法，方法雖老但不過時，仍然值得推廣使用。

1 甘藝平.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)治療重度BPH 30例.臨床泌尿外科雜志，2000，15:327-328.

2 潘柏年，張凱.提高經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的水平與安全性.中華泌尿外科雜志，2009，30:653-655.

3 賴建生，李仲宏，許勝利，等.經(jīng)尿道電切術(shù)治療重度前列腺增生癥.臨床泌尿外科雜志，2001，9:410-411.

4 金衛(wèi).經(jīng)尿道前列腺電切和前列腺汽化治療良性前列腺增生124例分析.中國基層醫(yī)藥，2010，17:3193-3194.

5 趙冬，葉向東.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療研究.河北醫(yī)藥，2009，31:2937-2938.