胡蘭貴教授應(yīng)用經(jīng)方治療疑難病的經(jīng)驗(yàn)

胡娜

胡蘭貴教授系山西省名中醫(yī)，師承于著名中醫(yī)學(xué)家朱進(jìn)忠先生。朱老以擅長(zhǎng)應(yīng)用經(jīng)典，治療疑難病癥而聞名。胡老師在繼承導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床體會(huì)，用經(jīng)方治療疑難怪病，獨(dú)樹一幟。

中醫(yī)經(jīng)典是每一位中醫(yī)名家必讀的著作，要想成為新一代名醫(yī)，必須具備深厚堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)功底，才能在臨床上立于不敗之地。如何提高臨床療效，必須“熟讀經(jīng)典、多做臨床、名師指點(diǎn)”。學(xué)好經(jīng)典關(guān)鍵是如何將經(jīng)典與臨床實(shí)踐相結(jié)合，簡(jiǎn)單地說，就是能夠把經(jīng)典中的古文，深刻靈活的應(yīng)用在患者身上，這樣才能提高療效。通過跟胡蘭貴教授侍診，領(lǐng)悟到讀經(jīng)典，應(yīng)該在“讀”字上下工夫，透過言簡(jiǎn)意賅的原著，進(jìn)行深層次的思考，或者站的更高，于無字出，獲得新的感悟。讀經(jīng)典，要著重領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)。做臨床就是要將經(jīng)典用于臨床，才能把經(jīng)典理論真正變成自己的知識(shí)，并有所感悟。

1 抓主癥 對(duì)癥用方

何為主癥?顧名思義是指《傷寒論》和《金匱要略》原文中記述的必見癥狀。

北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授在全國優(yōu)秀臨床人才培訓(xùn)講座上說:“抓主癥用經(jīng)方是很多名老中醫(yī)常用的治法?！眲⒍芍劾锨拜吘驮?jīng)發(fā)表過《使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證》的文章，劉老在治療煙霧中毒發(fā)熱、嘔吐的病人，根據(jù)《傷寒論》379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。

張仲景在《傷寒論》101條指出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，就告誡后人“但見一證”就可應(yīng)用，嘔是柴胡主證之一，所以“嘔而發(fā)熱”即可按柴胡證治療。又如糖尿病、肝炎、結(jié)腸炎是三種不同的疾病，劉老只要見到“口干、口渴、大便溏、脈弦”就處方柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)榭诟?、口渴、大便溏、脈弦的主證，都是由于邪入少陽，水飲內(nèi)停所致，故都會(huì)獲得很好的療效。

《金匱》云:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”胡蘭貴教授在臨證之際，只要見到咳喘的患者喉中有痰鳴聲，就開具射干麻黃湯，臨床療效顯著。《傷寒論》138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。臨床診療中只要有劍突下按痛的，就可以用小陷胸湯?！秱摗?77條“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。只要見到心臟病患者脈結(jié)代者，就可用炙甘草湯。

以上這些都是抓主癥、用經(jīng)方。在繁瑣復(fù)雜的癥狀中，只要抓住主癥，主要矛盾解決了，次要矛盾必然迎刃而解。在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個(gè)癥狀，就遣藥用方的條文隨處可見，歷代醫(yī)家也據(jù)此用方，乍一看似乎是原始的對(duì)癥處理的經(jīng)驗(yàn)，但是這里所言的“抓主癥”，就是抓病機(jī)，是辨證論治診療程序的簡(jiǎn)化，是臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是千錘百煉后，經(jīng)過高度濃縮提煉的升華理論。

2 抓副癥 溯本選方

這一法則，北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授在全國優(yōu)秀臨床人才培訓(xùn)講座上說:“抓副癥，進(jìn)而辨病機(jī)，根據(jù)病機(jī)用方，有時(shí)候可以起到柳暗花明、峰回路轉(zhuǎn)的效果。”《傷寒論》和《金匱要略》原文中記述的或見癥狀或非必見癥狀，叫副癥。臨證用方，主癥雖然說是“必見”的，但是不必俱見，副癥雖說“或見”或“非必見”，但是對(duì)病人而言，有時(shí)卻可能是他感到最痛苦的主訴癥狀。

《傷寒論》156條“本已下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”?！捌淙丝识跓┰辏”悴焕笔歉卑Y，張仲景根據(jù)副癥選用五苓散治之。胡老師在臨證遇到風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，經(jīng)祛風(fēng)除濕的藥物治療無效時(shí)，問診若發(fā)現(xiàn)患者有大便稀溏、小便不利的副癥，而選用胃苓湯治之，乃獲奇效。其病機(jī)正符合《金匱要略·痙濕喝病篇》中指出的“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”之意。心臟病的患者，早搏，用炙甘草湯、生脈散、天王補(bǔ)心丹等專治心臟病的藥物不效，在問診中，發(fā)現(xiàn)患者除心煩、心悸以外，還有胃脘疼痛。根據(jù)胃脘疼痛這一副癥，而用黃連湯治之，早搏消失。

3 辨經(jīng)絡(luò) 遣方用藥

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，臟腑經(jīng)絡(luò)是人體不可分割的整體。《內(nèi)經(jīng)》云:“有諸內(nèi)者，必形諸外，故視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！闭墙?jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，四通八達(dá)具體體現(xiàn)。古人云:“不明十二經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)”，“不明十二經(jīng)絡(luò)，猶如夜行無燭”。臨床實(shí)踐證明，依據(jù)經(jīng)脈的循行診斷疾病，可以擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用的范圍，提高臨床辨證論治的水平。

仲景繼承并發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)學(xué)說，建立系統(tǒng)全面的六經(jīng)辨證診療體系，在診斷疾病中，據(jù)經(jīng)認(rèn)證，據(jù)證論治。就六經(jīng)而言，太陽經(jīng)受邪則“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，陽明經(jīng)受邪則“緣緣面赤，額痛鼻干”，少陽經(jīng)受邪則“胸脅苦滿”，太陰經(jīng)受邪則“腹?jié)M”，少陰經(jīng)受邪則“咽痛”，厥陰經(jīng)受邪則“顛頂痛、吐涎沫”。仲景還將經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)用在疾病的防治中，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)》篇云:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞……”胡老師在臨證之際，每遇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，或肘關(guān)節(jié)疼痛，其疼痛部位均屬手少陰心經(jīng)所循行的路線，用炙甘草湯治之而獲效。遇肩周炎，頸椎病的病人，根據(jù)足太陽膀胱經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的循行路線，臨證之際用柴胡加龍骨牡蠣湯治之也常常獲得奇效。

臨證胡老師根據(jù)經(jīng)脈循行治療陽痿患者?；颊?，男，28歲，結(jié)婚半年，陽勢(shì)不舉，或舉而不堅(jiān)，或者早泄，為此其婦甚不滿意，服用補(bǔ)腎壯陽藥無效。除陽痿之外，癥見:胸滿心煩，舌苔白，脈沉弦滑，沉主氣郁，弦主肝，滑主痰。診為肝郁氣滯，痰濕阻絡(luò)。治以疏肝理氣，通絡(luò)化痰。用四逆香佛二花湯(柴胡、白芍、枳殼、甘草、香櫞、佛手、玫瑰花、代代花、絲瓜絡(luò)各10 g，黃芩6 g)而獲奇效。清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》云:“有失志之人，易于傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！焙蠋熋糠暧龅角橹疽蛩厮碌年栶舻牟∪?，根據(jù)足厥陰肝經(jīng)繞陰器，均用四逆香佛二花湯。

4 識(shí)病機(jī)活用經(jīng)方

學(xué)習(xí)《傷寒論》，不僅要重視書中理、法、方、藥的基本知識(shí)和內(nèi)容，同時(shí)要從中學(xué)習(xí)辨證論治的思路與方法，靈活應(yīng)用經(jīng)方。其中辨識(shí)病機(jī)，據(jù)病機(jī)選方，則是擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用范圍的又一重要思路和方法?！秱摗?38條云:“傷寒脈微而厥……蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”張仲景用烏梅丸治療蛔厥，又治久利，正是因?yàn)楹疅徨e(cuò)雜、虛實(shí)兼見的病機(jī)相同。再如，小建中湯既可以治療“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛”，又可以治療“傷寒二三日，心中悸而煩”，是因其氣血兩虛的病機(jī)—致。在《金匱要略》中，應(yīng)用腎氣丸治療的病癥有五，也正是由于其病機(jī)相同?？梢娫谥靼Y不同的情況下，只要病機(jī)一致，即可用同一首方劑，這就是中醫(yī)理論中“異病同治”的具體實(shí)踐應(yīng)用。如《傷寒論》173條黃連湯證:“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！迸R證之際病人不會(huì)說他“胸中有熱，胃中有邪氣”。胡老師指出張仲景所指的“胸中有熱”，可以理解為上焦有熱，如:牙痛、口苦、口瘡等都屬胸中有熱;胃脘疼痛既是“胃中有邪氣”，即可用黃連湯。

再如《傷寒論》12條:“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！辈∪艘膊粫?huì)描述自己“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”的癥狀，而臨證之際見到微惡風(fēng)寒，汗出惡風(fēng)的鼻炎、鼻竇炎屬營衛(wèi)不和者，均可用本方治之。又如《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳侵委熆却挠忻絼?，但不是一見哮喘就可用小青龍湯，病人也不會(huì)描述自己是“心下有水氣”而表現(xiàn)出的咳喘，也不會(huì)說自己是表寒內(nèi)飲的咳喘，胡老師指出“心下有水氣”即指胃脘痞滿再兼有的咳喘，即可應(yīng)用小青龍湯治之。

《傷寒論》所提示的辨證思路和靈活用方思路，不僅僅如此，在這里只是舉例說明。因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典不僅要學(xué)習(xí)其辨證常法，同時(shí)要從字里行間之中，學(xué)習(xí)其靈活的辨證思路和方法。