失眠癥的治療現(xiàn)狀分析及思考

張麗萍 夏猛

失眠癥是指由于思慮過度、緊張恐怖、過度疲勞、情境變遷，或神經(jīng)病理損害等引起的一種持續(xù)的睡眠質(zhì)或量令人不滿意的狀況，臨床表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深，易驚醒，早醒，多夢，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天思睡等。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的不斷加快，失眠癥發(fā)病率不斷升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，失眠癥發(fā)病率在美國為33%，在歐洲為4%～22%，在中國也高達(dá)10%～20%[1]。目前臨床治療失眠癥的方法可分為藥物治療與非藥物治療兩大類，正確、合理應(yīng)用中、西藥，認(rèn)知行為及音樂方法，可有效改善睡眠，提高患者生活質(zhì)量。以下就這些療法對失眠癥的治療現(xiàn)狀予以分析及思考。

1 失眠癥的藥物治療現(xiàn)狀

1.1 西藥治療

西藥是失眠癥的有效的治療方法之一，具有起效快、效果明確等優(yōu)勢。目前，用于治療失眠癥的西藥主要有苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、褪黑色素類藥物及抗抑郁藥物等。

苯二氮卓類藥物是目前臨床上使用最廣泛的催眠藥。Nowell等[2]研究表明，苯二氮卓類藥物主要通過選擇性拮抗7-氨基丁酸苯二氮卓(GABA-BZDA)復(fù)合受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用，具有改善睡眠結(jié)構(gòu)、延長總睡眠時(shí)間、縮短睡眠潛伏期的功效。但此類藥物易產(chǎn)生副作用，如Lader等[3]研究發(fā)現(xiàn)，長期服用苯二氮卓類藥物容易導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)損害、記憶障礙，藥物成癮性及撤藥后反跳性失眠等不良反應(yīng)。因此，臨床運(yùn)用此類藥物治療失眠癥多以最小有效劑量、短期間斷性為原則，且使用療程不宜超過4周。

非苯二氮類催眠藥物主要通過選擇性地結(jié)合受體發(fā)揮催眠作用，在結(jié)構(gòu)上與苯二氮卓類不同，兩者比較，鎮(zhèn)靜催眠作用相近，但非苯二氮類藥物產(chǎn)生失眠反彈、戒斷綜合征、記憶損害等副作用相對較小。長期使用此類藥物也會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性和成癮性，如Hajak等[4]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠癥患者，長期服用唑吡坦會(huì)導(dǎo)致藥物依賴性。

褪黑激素藥物是松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠—覺醒周期等作用，主要用于睡眠節(jié)律障礙，包括睡眠時(shí)相延遲綜合癥、時(shí)差反應(yīng)、倒班工作等所致睡眠障礙，對老年性失眠患者效果較好。但有一些研究認(rèn)為褪黑激素藥物的催眠效果并不確切，且在超過生理劑量時(shí)會(huì)抑制內(nèi)源性褪黑素的分泌，有加重抑郁作用[5]。

某些抗抑郁藥物如阿米替林、多塞平、萘法唑酮和米氮平等也具有改善睡眠作用，但長期服用易產(chǎn)生疲乏、頭暈、困倦等不良反應(yīng)[6]。

1.2 中藥治療

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“失眠”、“不寐”范疇，早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有關(guān)于失眠癥的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展充實(shí)，從理論到實(shí)踐積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)治療失眠癥的理論及臨床研究奠定了良好基礎(chǔ)。以下從辨證論治、專方治療以及單味中藥治療三方面闡釋失眠癥的中藥治療現(xiàn)狀。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，在臨床應(yīng)用較多。吳世貴等[7]將失眠癥分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、陰虛火旺4種證型，分別采用丹梔逍遙散、溫膽湯、歸脾湯、黃連阿膠湯為基礎(chǔ)方劑隨證加減進(jìn)行辨證分型治療，結(jié)果總有效率達(dá)到92.5%；高虹等[8]對運(yùn)動(dòng)性失眠進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，將其分為筋肉疲勞、脾胃失調(diào)、腎陰虛3種證型，分別以活血調(diào)營，補(bǔ)氣安神，調(diào)和肝脾，健脾和胃，清熱化痰，消食化積，寧心安神，滋陰補(bǔ)腎為治法，選用相應(yīng)藥物組方，經(jīng)治療，總有效率為77%。從目前失眠癥辨證論治的研究現(xiàn)狀看，各研究者對失眠癥的病因病機(jī)認(rèn)識不一，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)各異，但從其辨證思想看，中醫(yī)對失眠癥治療的基本大法為：首先調(diào)和營衛(wèi)，然后根據(jù)虛實(shí)狀況，虛者調(diào)補(bǔ)臟腑氣血，實(shí)者祛痰、化濕、清熱，進(jìn)行分型論治[9]。

專方治療是指針對失眠癥的主要病因病機(jī)，選擇相應(yīng)的主方主藥進(jìn)行治療。賀弋等[10]以酸棗仁合劑治療中老年失眠癥，與安慰劑對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酸棗仁合劑在改善睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量方面明顯優(yōu)于安慰劑，且能改善患者收縮壓、脈搏和呼吸頻率。柳青[11]以參芪五味子膠囊治療失眠癥30例，與西藥安定治療組比較，發(fā)現(xiàn)中藥專方治療組總有效率(60%)，明顯高于安定治療組(總有效率33.3%)，且中藥專方治療組對煩惱、緊張、急躁、易怒等不良情緒的調(diào)節(jié)作用顯著高于安定治療組。專方專藥治療有利于有效方藥的推廣，但在臨床診療過程中對失眠癥變化發(fā)展的病機(jī)把握不足，缺少中醫(yī)辨證論治的審慎與靈活。

單味中藥治療是指采用某種單味中藥制劑進(jìn)行治療。寧俠等[12]給予100例患者口服茉莉根口服液(10 ml/支，含生藥10 g)，每晚睡前服，輕度10 ml，中重度20 ml，一個(gè)療程(7 天)的治療后，治愈20例，顯效21例，有效33例，總有效率74%。王翹楚等[13]前瞻性單用落花生枝葉制劑治療失眠癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，84例失眠癥患者，痊愈25例，顯效21例，有效24例，無效14例，總有效率達(dá)83.3%。單味中藥治療失眠癥，優(yōu)勢在于易進(jìn)行質(zhì)量控制及成分分析，有利于后期開發(fā)應(yīng)用，但從理論及臨床實(shí)踐看，其治療效果遠(yuǎn)不如復(fù)方湯劑好。

2 非藥物療法在失眠癥治療中的應(yīng)用

2.1 針灸、推拿治療

辨證選穴針刺、艾灸及電針等療法是臨床使用較為普遍的非藥物療法。李鐵成等[14]按照辨證選穴方法治療失眠癥，總有效率達(dá)89.3%。李永等[15]采用艾灸雙側(cè)涌泉穴配合松弛訓(xùn)練治療失眠癥，總有效率達(dá)92.16%。陳麗儀等[16]采用高頻電針法，對失眠的短期療效進(jìn)行了觀察，總有效率為97.2%。針灸治療還包括耳穴療法、水針療法、梅花針以及隔姜灸、直接灸、藥線灸等治療方法。但從目前所有針灸療法的臨床研究看，研究設(shè)計(jì)方案較少使用雙盲法對照，且多為臨床療效觀察，對其治療機(jī)制的深層次研究較少。

推拿療法是指在人體體表上運(yùn)用各種手法以及作某些特定的肢體活動(dòng)來防治失眠癥的治療方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，調(diào)整臟腑氣血的功能和增強(qiáng)人體抗病能力的作用。李東生[17]采用單純按摩手法治療失眠癥，總有效率達(dá)98.2%；曹殿鳳等[18]采用刺五加注射液配穴位按摩治療失眠癥患者，總有效率為95.0%。推拿治療具有無痛苦、無副作用、便于臨床操作等特點(diǎn)，在臨床中較受患者歡迎。

2.2 認(rèn)知行為治療與物理治療

認(rèn)知行為治療(CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，認(rèn)知行為療法有利于失眠癥患者重塑合理認(rèn)知模式，緩解負(fù)性情緒，減弱“喚醒”狀態(tài)，打破中介機(jī)制，最終建立條件化、程序化的睡眠行為。研究表明，認(rèn)知行為治療可作為失眠癥有效且持久的非藥物療法。如，Morin等[19]對失眠病人進(jìn)行認(rèn)知行為治療后，追蹤療效至治療后第8個(gè)月，患者的睡眠及各種情緒改善仍比其它治療更顯著。

物理治療主要包括：電/磁療法、光療法、漂浮療法等。電/磁療法指通過高頻電流或磁場刺激人體的一種治療方法。研究證實(shí)，電/磁療法有助于改善腦組織的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕或消除神經(jīng)細(xì)胞因能量消耗而產(chǎn)生的功能紊亂，降低大腦皮層的興奮性，加強(qiáng)內(nèi)置抑制，從而改善睡眠[20-22]。光療法(light therapy)是利用陽光或人工光線(紅外線、紫外線、可見光、激光)防治疾病和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法，光療法有助于人體正常睡眠節(jié)律的形成，調(diào)節(jié)丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改變失眠患者的睡眠—覺醒周期，從而達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的作用。Guilleminault等[23]對失眠癥進(jìn)行有規(guī)律的光照治療發(fā)現(xiàn)，行6個(gè)月以上的治療，可使患者保持較好的睡眠質(zhì)量至少9個(gè)月，其睡眠指數(shù)及患者依從性顯著高于認(rèn)知行為治療等其他非藥物療法。漂浮療法起源于上世紀(jì)50年代的限制環(huán)境刺激療法，它通過漂浮在高濃度鹽水液面上，讓人感到仿佛置身于無邊界、無重量感的太空中，使人體意識進(jìn)入“虛無”及“空白”的放松狀態(tài)，從而有助于消除緊張、焦慮等不良情緒狀態(tài)，達(dá)到改善睡眠的目的。

2.3 音樂治療

音樂治療指運(yùn)用音樂活動(dòng)的各種形式，包括聽、唱、演奏、律動(dòng)等各種手段，使人消除焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，從而促進(jìn)身心健康、改善睡眠質(zhì)量。李紅艷等[24]研究發(fā)現(xiàn)，藥物配合音樂治療對失眠癥的改善效果明顯優(yōu)于單純藥物治療；陳寧等[25]發(fā)現(xiàn)，針刺配合音樂治療100例失眠癥的有效率達(dá)100%，普通針刺治療80例失眠癥的有效率為87.5%，兩組之間比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；郭聲敏等[26]研究發(fā)現(xiàn)，單純放松音樂治療失眠癥的有效率達(dá)86%，且無嗜睡、疲乏、頭暈等鎮(zhèn)靜催眠類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)和副作用。音樂治療是一門年輕的學(xué)科，目前由于受文化、政治、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)因素的影響，各國對失眠癥的音樂治療的認(rèn)識并不一致，在中國，主要以放松音樂為主，具有中醫(yī)理論特色的五行音樂、十二經(jīng)絡(luò)音樂、臟腑音樂研究目前正處于起步階段，有待進(jìn)一步深入研究。

3 現(xiàn)狀分析及思考

失眠癥是一種復(fù)雜性疾病，其發(fā)生發(fā)展與患者的情緒、心理、生理等多種因素相關(guān)。目前在失眠癥的常見治療方法中，西藥治療具有見效快、催眠效果明顯等優(yōu)勢，其不足在于對失眠癥的治療主要從生物學(xué)方面進(jìn)行干預(yù)，而不能考慮患者的心因性原因，且現(xiàn)有西藥的長期服用，易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)及潛在成癮性等不良反應(yīng)。失眠癥的中藥治療失眠也取得了一定進(jìn)展，與西藥相比，多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)作用，在辨證論治指導(dǎo)下，對病因病機(jī)把握的審慎及靈活性，不僅具有療效明確、穩(wěn)定等優(yōu)勢，而且對失眠癥患者的負(fù)性情緒變化也具有一定的調(diào)節(jié)作用。但在臨床研究工作中亦存在一些值得思考的問題：如，對失眠癥的治療多從五臟入手，對患者體質(zhì)、個(gè)性特征的影響作用關(guān)注較少，且目前對失眠的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一。

在失眠癥的非藥物治療研究中，針灸、推拿療法屬于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，相關(guān)研究已證實(shí)了其良好的催眠效果，但在臨床研究中，針灸療法缺乏雙盲法對照設(shè)計(jì)，對其治療機(jī)制的深層次研究不足，推拿療法由于操作者手法輕重、緩急不同，按摩操作規(guī)程各異，不利于臨床推廣。認(rèn)知行為療法、電/磁療法等，對心因性失眠具有較好的治療作用，可有效緩解失眠癥患者的不良情緒反應(yīng)，但目前臨床研究僅見一些小樣本量報(bào)導(dǎo)，治療效果可信度不高；音樂治療是一門新興療法，具有治療過程舒適、無任何毒副作用，使用相對安全，對失眠癥的情緒反應(yīng)具有較好的調(diào)節(jié)作用，易被患者接受，目前相關(guān)研究處于起步階段。

基于上述分析，筆者認(rèn)為以下問題有待進(jìn)一步探討：(1)發(fā)揮中藥尤其是中藥復(fù)方在失眠癥治療中的優(yōu)勢作用，根據(jù)中藥治療失眠癥辨證及治療方法，完善中醫(yī)臨床分型、療效評估體系；(2) 注重個(gè)體的體質(zhì)、個(gè)性特征對失眠癥發(fā)病的影響，通過臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，了解失眠癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素；(3) 合理應(yīng)用非藥物治療，注重音樂療法對失眠癥情緒的調(diào)節(jié)作用，設(shè)計(jì)更科學(xué)的臨床研究方案，從神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)功能系統(tǒng)探討其作用機(jī)制；(4)遵循生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，聯(lián)合多種治療手段進(jìn)行綜合治療，以提高失眠癥治愈率：心身共病是失眠癥重要臨床表現(xiàn)，多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，有利于從心理、生物多途徑、多方位，全面調(diào)理。如，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，聯(lián)合中藥及音樂治療(五行音樂、十二經(jīng)絡(luò)音樂等)，既能發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多層次、多靶位點(diǎn)的藥理學(xué)作用優(yōu)勢，又可對失眠癥不良情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而更好的改善睡眠質(zhì)量。

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