姜良鐸教授論脾胃內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感表證辨治經(jīng)驗(yàn)

魏文浩

姜良鐸教授師承于著名中醫(yī)專家董建華先生,董老以善治溫?zé)岵　⑵⑽覆《Q。姜老師在繼承導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床體會(huì),融會(huì)貫通,在治療表證上提出從脾胃辨治的理論,驗(yàn)之臨床每每收到良好的治療效果,現(xiàn)敘述如下。

脾胃為氣血生化之源,為后天之本,共同擔(dān)負(fù)著化生水谷精微,濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的任務(wù)?！鹅`樞?五癃津液篇》曰：“脾為之衛(wèi)?！毙l(wèi)者,防衛(wèi)御邪之意也。張仲景在《金匱要略》亦指出：“四季脾旺不受邪。”把脾胃與人體抗邪能力的密切關(guān)系擺到了相當(dāng)重要的位置。人體抗御病邪,衛(wèi)氣首當(dāng)其沖,衛(wèi)氣本源于下焦,滋生于中焦,宣發(fā)于上焦。衛(wèi)氣賴于脾胃之氣化生水谷精微的不斷補(bǔ)充,才能發(fā)揮其正常生理功能。脾胃健則氣血充盈,氣血旺則衛(wèi)氣充足。衛(wèi)氣強(qiáng)則護(hù)衛(wèi)肌表,抗御外邪,溫煦臟腑,潤(rùn)澤皮毛。《靈樞?本臟篇》指出：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也?！毙l(wèi)為陽(yáng),營(yíng)為陰,王旭高曰：“營(yíng)衛(wèi)并出中焦,總以治脾胃為主?！币虼?衛(wèi)氣宣發(fā)固護(hù)衛(wèi)表與脾胃功能有著甚為密切的關(guān)系。衛(wèi)氣為一身之藩籬,當(dāng)衛(wèi)氣不足時(shí),防衛(wèi)抗御外邪能力降低,外邪乘虛而入,就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

1 補(bǔ)益中氣,固護(hù)衛(wèi)表

機(jī)體能夠防御外邪入侵,必賴衛(wèi)表固密。衛(wèi)氣由水谷化生,欲補(bǔ)衛(wèi)氣,當(dāng)先健脾,脾健運(yùn)則營(yíng)衛(wèi)生化之源不乏,則衛(wèi)氣充矣。如玉屏風(fēng)散補(bǔ)益脾肺之氣,固表止汗。方中黃芪量重用意在甘溫益氣,大補(bǔ)脾肺;配白術(shù)健脾益氣,固表止汗,且脾氣旺則土能生金,肺氣足則可固表實(shí)衛(wèi)。二藥合用,能補(bǔ)中以資氣血之源,使脾胃健旺,衛(wèi)表充實(shí),則邪不易侵,汗亦不能外泄。配防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪,合黃芪白術(shù)以益氣散邪。黃芪配防風(fēng)一固表,一散表,黃芪得防風(fēng)則固表而不留邪,防風(fēng)得黃芪則祛邪而不傷正,取相畏而相使的作用。三藥伍用,補(bǔ)中有疏,散中寓補(bǔ)。既可用于衛(wèi)氣不固的自汗,也可用以實(shí)表而御風(fēng)邪。表虛自汗之人服之能益氣固表止汗,衛(wèi)氣虛易于感冒之人服之能益氣固表以御外邪?，F(xiàn)代藥理研究證明,此方具有提高機(jī)體免疫功能、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能、抗應(yīng)激性、抑制流感病毒的作用。

表虛不固,自汗常作。肺主氣,肺氣宣發(fā),能使衛(wèi)氣布于體表,水津輸于皮毛。所以肺氣能夠直接控制衛(wèi)氣的開合,并對(duì)汗液的排泄起著調(diào)節(jié)作用。肺衛(wèi)氣虛,衛(wèi)外不密,開合失其常度,汗液失去控制,可呈體常自汗。由于自汗常作脾肺之氣耗損,此種表虛自汗證候,宜當(dāng)首選人參、黃芪、白術(shù),人參大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺,偏于滋補(bǔ)強(qiáng)壯;黃芪補(bǔ)脾肺之氣,以益氣血生化之源,升陽(yáng)固表,長(zhǎng)于溫補(bǔ)固護(hù);白術(shù)甘溫補(bǔ)中,補(bǔ)脾燥濕,益氣生血,固表止汗。素體陽(yáng)虛而外感風(fēng)寒,醫(yī)者不察病人體質(zhì)強(qiáng)弱,而用大量麻桂發(fā)汗,造成陽(yáng)隨汗泄的亡陽(yáng)之變。此證常以惡風(fēng)、畏寒、自汗為主癥,宜選干姜、制附子振奮陽(yáng)氣,固護(hù)衛(wèi)陽(yáng);配炒白芍、大棗養(yǎng)陰滋液,調(diào)其營(yíng)陰,使?fàn)I衛(wèi)和諧,陽(yáng)回表固而惡風(fēng)自汗之證可愈。

2 升提中陽(yáng),風(fēng)藥解表

李東垣調(diào)治脾胃?jìng)?cè)重于升陽(yáng),其采用諸解表藥(風(fēng)藥)的升浮功能,此解表藥不應(yīng)純視為只有解表作用,其實(shí)際上寓有鼓舞中陽(yáng)、升清舉陷之功?！夺t(yī)門棒喝》指出：“升降之機(jī)者,在乎脾胃之健運(yùn)?！崩顤|垣《脾胃論》中指出：“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,而滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》亦指出：“其清者倏焉而化為氣,依脾氣上升于肺,其至精而清者,由肺而灌溉乎四體而汗津液唾,助血脈益氣力而生生不息之運(yùn)也?！鼻百t諸論清陽(yáng)出上竅,清陽(yáng)發(fā)腠理,清陽(yáng)實(shí)四肢,皆賴脾之升清而各從其化也。所謂“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣”?！镀⑽刚摗吩疲骸按蟮制⑽柑撊?陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),……大法云：‘汗之則愈,下之則死',若用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮,使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者,非正發(fā)汗也,為助陽(yáng)也?！?/p>

風(fēng)藥具有升浮之性,有解表之能,又能助脾氣升騰;風(fēng)藥屬木,又能條達(dá)肝氣,調(diào)理脾胃之升降,并且風(fēng)能勝濕。李東垣用風(fēng)燥升陽(yáng)藥非常注重辨證,講究配伍,故有“參術(shù)補(bǔ)脾非防風(fēng)、白芷行之,則補(bǔ)藥之力不能到”;“調(diào)理脾胃,須羌活以散肝結(jié)”。以羌活為例,羌活伍黃芪,益氣以固衛(wèi);配獨(dú)活,使上下風(fēng)濕一并祛除;伍黨參,益氣以升陽(yáng);配陳皮,升清降濁,充分發(fā)揮了它的升散作用。東垣應(yīng)用風(fēng)藥獨(dú)具匠心,廣泛用于各種脾胃功能失調(diào)所引起的外感、內(nèi)傷諸證。如用桂枝湯、葛根湯解表,疏通肌表衛(wèi)陽(yáng),升達(dá)脾胃之氣,使中焦氣機(jī)暢疏,脾胃功能改善,病情得以減輕。

3 調(diào)補(bǔ)胃氣,助衛(wèi)解表

衛(wèi)表之氣宣達(dá)與脾胃升降功能有密切關(guān)系,脾胃生理功能強(qiáng)健,則氣血生化充盈,氣血旺則正氣足,正氣足則固護(hù)衛(wèi)表,助解表藥以透表邪外達(dá)。前賢在解表方劑中加入調(diào)補(bǔ)胃氣藥已作出了表率,張仲景在治太陽(yáng)傷寒表實(shí)證立發(fā)汗峻劑麻黃湯,方中輔藥桂枝為關(guān)鍵之味,其辛能溫通陽(yáng)氣,甘又善和脾胃,配炙甘草和中調(diào)補(bǔ)胃氣,徐靈臺(tái)云：“二味扶陽(yáng)補(bǔ)中。”麻黃如無(wú)桂枝、炙甘草相助,則發(fā)汗之力大減。綜觀《傷寒論》解太陽(yáng)表證諸方,皆不離桂枝、炙甘草、生姜、大棗,其用意顯然可知?！秲?nèi)經(jīng)》云：“人之所以汗出者,皆生于谷?！薄秱摗吩诠鹬ㄖ忻鞔_提出須啜熱粥,以助藥力,即借谷氣內(nèi)充以釀汗,意在補(bǔ)益胃氣,以鼓邪外達(dá)。

臨床溫邪與寒邪發(fā)病不同,溫邪易傷津耗液,所以“存津液,保胃氣”是所有溫病學(xué)家公認(rèn)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),故有“留得一分津液,便有一分生機(jī)”、“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”的名論。這充分說(shuō)明存津液、顧胃陰的重要性?！昂拐呓蛑埂?吳鞠通于辛涼發(fā)汗劑銀翹散、桑菊飲中用甘草、蘆根養(yǎng)護(hù)胃津,既體現(xiàn)“先安未受邪之地”,又寓養(yǎng)胃生津達(dá)邪之意。溫病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)戰(zhàn)汗,《外感溫?zé)崞分赋觯骸胺ㄒ艘嫖?令邪與汗并,熱達(dá)腠開,邪從汗解?！比~天士所說(shuō)的“法宜益胃”,即是宣通中焦,滋養(yǎng)胃津。無(wú)論是傷寒、溫病,總?cè)缯绿摴人摗帮L(fēng)寒濕熱之邪,初在表者,可用助胃以托邪”。尤其是虛人感冒,脈微弱,補(bǔ)中托邪尤為緊要。

姜老師指出：“由于內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在,該類患者大多脾胃功能失調(diào),納運(yùn)失司。用藥宜適當(dāng)兼顧胃氣,脾胃健則一方面氣血生化有源,補(bǔ)充正氣;另一方面能促進(jìn)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)輸布,從而增強(qiáng)藥物療效,提高治愈率。董老積幾十年治溫病經(jīng)驗(yàn),提出‘通降胃氣是保胃氣'的重要措施,從而豐富了保胃氣的理論內(nèi)容。溫?zé)嶂扒忠u人體肌表后,胃受納受阻,腐熟受限,通降功能失常。在此種情況下,如不及時(shí)解決胃氣不降或胃氣上逆,就談不上如何保胃氣。只有使胃的生理功能恢復(fù)正常,才是保胃氣的目的之所在。故此衛(wèi)氣才能正常發(fā)揮其防御機(jī)能?！?/p>

4 健脾補(bǔ)中,益氣解表

脾胃虛弱,氣血生化不足,衛(wèi)氣防御機(jī)能降低,外感風(fēng)寒濕邪。脾胃虛弱為內(nèi)傷氣虛,法當(dāng)益氣,感受風(fēng)寒濕邪屬邪實(shí),法當(dāng)祛邪。此法選方多用錢乙《小兒藥證直訣?卷下諸方》敗毒散,本方的組成可分兩大組藥,一組藥用人參、茯苓、炙甘草即四君子湯去白術(shù)。人參在此角藥中功能有四：一是補(bǔ)正氣,以驅(qū)邪外出;二是滋汗源,不致汗之無(wú)汗;三是散中有補(bǔ),不致耗散真元;四是調(diào)補(bǔ)正氣,以防外邪復(fù)入。配茯苓之淡滲,利濕化痰而健脾,補(bǔ)而不滯。炙甘草助人參補(bǔ)氣,又可調(diào)和諸藥,三藥伍用實(shí)為補(bǔ)之得法。另一組藥為祛邪藥,羌活、柴胡、薄荷以表散風(fēng)寒,宣透表邪以解熱,且有疏泄之力,以驅(qū)邪外達(dá)。羌活、獨(dú)活散風(fēng)寒,除濕痛,配川芎能散能行,可助二活以解表,又可行血祛風(fēng),以加強(qiáng)解表止痛之功。茯苓、生姜、前胡和中化痰,以治生痰之源。眾藥相伍共奏健脾補(bǔ)中,扶正解表之效。此方廣泛用于氣虛感冒、時(shí)行瘟病、小兒斑疹、痢疾、支氣管炎、風(fēng)濕病等。后世醫(yī)家在敗毒散的基礎(chǔ)上化裁出荊防敗毒散以健脾益氣,發(fā)汗解表,散風(fēng)除濕。用于感冒,流感,癮疹及瘡瘍初起有表證者。參蘇飲有健脾和中,益氣解表,宣肺化痰之效。主治氣虛感冒,內(nèi)有痰濕者;倉(cāng)廩散具有健脾養(yǎng)胃,益氣解表,祛濕止痢之功。主治噤口痢,痢后大渴,飲水不止,食入則吐者。

5 解表和中,異病同治

在眾多的解表方劑中既可解表,又可調(diào)理中州脾胃。臨床表證與內(nèi)傷脾胃病同時(shí)存在,因此出現(xiàn)了異病同治,提出了解表和中的法則。解表和中方劑首推張仲景桂枝湯,此方既能發(fā)汗解表,又可和中補(bǔ)脾。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中指出：“蓋桂枝湯一方,外證治太陽(yáng),內(nèi)證治太陰……惟以此治太陽(yáng)證,人所易知,以之治太陽(yáng)病之系在太陰病者,為所不信?！标惿魑嵴J(rèn)為理解桂枝湯的關(guān)鍵在于“桂枝本為解肌”。肌與脾相合,解肌即能理脾,脾為后天之本。營(yíng)衛(wèi)者,皆生于水谷,源于脾胃。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌,就能調(diào)和氣血;理脾,可用以治療內(nèi)科和婦科雜病。

李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等不僅廣泛地用于脾胃功能失調(diào)之許多內(nèi)傷雜病,還能治療外感表證。補(bǔ)中益氣湯對(duì)于“陽(yáng)虛外感”,正氣不足,既不能自動(dòng)得汗解表,又不耐麻桂發(fā)散的病人,用之可使表解而正氣不傷。故汪訒庵在《湯頭歌訣》中指出：“虛勞內(nèi)傷功獨(dú)擅,亦治陽(yáng)虛外感因?！睆纳峡闯鲅a(bǔ)中益氣湯與桂枝湯似有異曲同工之妙。

人體感受病邪后,必然會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻,陽(yáng)氣閉塞,外感如此,內(nèi)傷雜病亦是如此。由此可見(jiàn)“陽(yáng)氣閉塞”是外感表證與脾胃病的共同病機(jī)。解表劑與調(diào)理脾胃劑其共同作用是暢達(dá)陽(yáng)氣,理脾和中,防御外邪。《內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)為陽(yáng),不足者益之必以辛,營(yíng)為陰,不足者補(bǔ)之必以甘。辛甘相合,脾胃健而營(yíng)衛(wèi)通?！?/p>

姜老師指出：“讀經(jīng)典不易,理解運(yùn)用好經(jīng)典更為不易。以上論斷為立法組方提出了理論依據(jù)。所以臨床應(yīng)用解表方劑時(shí)須辛甘相合,用健脾益胃方劑時(shí)亦應(yīng)辛甘相合,兩者常相須為用?！?/p>