化瘀通絡(luò)、健脾舒肝治療難治性消化性潰瘍芻議

楊沛華 蔡志誠(chéng)

消化性潰瘍經(jīng)適當(dāng)休息，注意飲食，保持情緒穩(wěn)定，不用任何藥物，3個(gè)月內(nèi)自愈率超過(guò)50%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)抑制胃酸和根除幽門螺桿菌，治愈率更明顯提高。但是仍有10%左右的患者，抗?jié)冎委?個(gè)月，潰瘍不能愈合，癥狀持續(xù)或無(wú)明顯緩解，或1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，稱為難治性消化性潰瘍[1]。難治性消化性潰瘍雖然數(shù)量不多，但病情重，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活、工作影響大，容易發(fā)生上消化道出血、穿孔、梗阻及癌變等合并癥，威脅患者的生命，應(yīng)該重視。

難治性消化性潰瘍以癥狀消除，潰瘍愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)為治療目標(biāo)。該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療效果不好的原因很多，結(jié)合筆者臨床中應(yīng)用中醫(yī)辨證治療本病的經(jīng)驗(yàn)，梳理思路，拋磚引玉，以求總結(jié)出治療該病的較好的治療方法。

1 基本治療

難治性消化性潰瘍?yōu)槿硇约膊?，?yīng)該積極求醫(yī)，遵守醫(yī)囑及禁忌，重視基本治療十分重要：(1)避免身體疲勞和情緒緊張，保持精神愉快，焦慮抑郁者，做好心理疏導(dǎo)，配合按摩、導(dǎo)引、氣功等松弛情緒；(2)生活規(guī)律，定時(shí)進(jìn)餐，飲食營(yíng)養(yǎng)豐富，保證睡眠，避免熬夜；(3)戒煙戒酒，減少攝入濃茶、咖啡、檳榔、過(guò)于辛辣、生、冷、酸、甜及肥膩食品；(4)需要長(zhǎng)期服用阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)激素等藥物者，與專科醫(yī)生商量權(quán)衡利弊，盡量減少劑量、頻率及藥物種類，改用腸溶緩釋制劑，減輕對(duì)胃腸刺激，同時(shí)要嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)處理潰瘍出血、穿孔等合并癥，特別是老年人，反應(yīng)遲鈍，尤要注意；(5)合并有高血壓、糖尿病、心衰、阻塞性肺疾病、肝硬化、腎衰等其他臟器疾病者，積極控制原發(fā)疾病。

2 中醫(yī)治療

難治性消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿等范疇，痛、脹、反酸是主要臨床表現(xiàn)，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。病因涉及外邪、七情、飲食、勞倦。病位在胃，與肝脾相關(guān)。胃痛初發(fā)，無(wú)論外邪侵犯，飲食所傷，或肝氣郁結(jié)，均可以使胃氣受傷。若失治誤治，則氣滯化熱或久病入絡(luò)致瘀。在胃可見(jiàn)胃陰虧虛，日久由胃及脾，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。脾胃為后天之本，飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷致脾氣虛弱，胃失濡養(yǎng)，不榮而痛；運(yùn)化失常，可見(jiàn)納差、脘脹等。脾虛是潰瘍發(fā)病的原因，也是潰瘍難愈與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[2]；七情過(guò)極，肝失疏泄，橫逆犯胃。則胃脘脹悶、吞酸；胃痛日久多在血，表現(xiàn)：胃痛持久而夜甚，如針刺刀割，痛有定處，固定不移，甚則嘔血黑便?！熬貌∪虢j(luò)，久痛必瘀”，瘀血阻滯不僅是潰瘍難愈的原因，也是其反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。臨床可見(jiàn)面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、舌底靜脈曲張等瘀血癥候；胃鏡下見(jiàn)黏膜暗紅、可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，血管迂曲暴露，潰瘍基底不平整；病灶底血液循環(huán)障礙，組織灌注不足[3]。

難治性消化性潰瘍涉及脾虛、肝郁、血瘀，其中血瘀可能是該病病機(jī)的中心環(huán)節(jié)[4]。治療以活血化瘀通絡(luò)為主，藥用丹參、當(dāng)歸、延胡索、白芍之屬，兼顧脾虛、肝郁辨證加減治療。

脾虛血瘀型，癥見(jiàn)：胃痛綿綿，痛有定處，得食則緩，神疲乏力，大便溏泄，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)澀。治法：化瘀通絡(luò)，健脾益氣。處方：丹參 15 g、當(dāng)歸 15 g、延胡索 10 g、白芍15 g、佛手 10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、黨參 20 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g。

陰虧血瘀型，癥見(jiàn)：胃痛隱隱，時(shí)有刺痛，得食稍緩，口干食少，嘈雜似饑，大便干，舌暗紅少津，脈細(xì)數(shù)或澀。治法：活血化瘀，養(yǎng)陰生津。處方：丹參 15 g、當(dāng)歸 15 g、延胡索 10 g、白芍 15 g、佛手10 g、甘草 5 g、木香 10 g、天花粉 15 g、砂仁 5 g、北沙參 20 g、麥冬 20 g、川楝子 10 g、麥芽 30 g、生地黃 20 g。

肝郁血瘀型，癥見(jiàn)：胃脘脹滿疼痛，引及兩脅，時(shí)輕時(shí)重，食后痛甚拒按，噯氣不舒，舌質(zhì)暗，脈弦澀。治法：理氣活血化瘀。處方：丹參 15 g、當(dāng)歸 15 g、延胡索 10 g、白芍 15 g、佛手10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、刺猬皮 15 g、三棱 15 g、莪術(shù) 15 g、枳殼 15 g。

血瘀傷絡(luò)型，癥見(jiàn)：胃脘痛較劇，痛如針刺，嘔血或便血，血色紫暗或黑。治法：活血止血。處方：丹參 15 g、當(dāng)歸 15 g、延胡索10 g、白芍15 g、佛手 10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、蒲黃 10 g、三七 15 g、生大黃 15 g、刺猬皮 20 g。

以此辨證思路為基礎(chǔ)，臨床隨證加減。

食欲不振，脾胃氣虛，加雞內(nèi)金、炒三仙；口干舌燥，胃陰虧虛，加麥冬、生地、玉竹；燒心口苦煩怒，肝胃郁熱，加梔子、黃連、吳茱萸；返酸加烏賊骨、瓦楞子；噯氣加旋復(fù)花、代赭石。

胃痛怕冷，脾胃虛寒，加桂枝、干姜、炮附子；胃部重墜，中氣下陷，加黃芪、升麻、柴胡、枳殼；胃部熱痛加黃連、黃芩，涼痛加干姜、良姜，氣怒作痛加香附、郁金，傷食痛加萊菔子、雞內(nèi)金、山楂。腹部劇痛，黑便，氣滯血瘀，加仙鶴草、三七粉；兩脅脹痛，肝脾失調(diào)，加柴胡、郁金、枳殼。

頭暈眼花，氣血兩虛，加川芎、熟地；失眠多夢(mèng)，心脾兩虛，加酸棗仁、夜交藤、五味子；舌苔黃厚膩加藿香、佩蘭、草果；大便稀溏加山藥、薏苡仁；大便秘結(jié)加生大黃、草決明。

明確有幽門螺桿菌感染，在辨證基礎(chǔ)上，輔以黃連、大黃、蒲公英，抑殺幽門螺桿菌。

3 局部治療與手術(shù)干預(yù)

潰瘍纏綿，胃鏡見(jiàn)潰瘍深大、苔厚多色者，可局部治療，清除潰瘍表面的苔及壞死組織，局部噴灑鉍劑、錫類散、云南白藥等；或經(jīng)胃鏡活檢孔將激光器的光導(dǎo)纖維插入胃腔內(nèi)，采用低功率激光照射法直接照射潰瘍?cè)钪行募斑吘墸铀贊冇蟍6]。

消化性潰瘍內(nèi)科治愈率達(dá)95%，部分病人久治不愈，反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥出現(xiàn)，規(guī)范系統(tǒng)的藥物治療療效甚微，對(duì)這類患者手術(shù)處理，切除病灶，也是明智的選擇。手術(shù)指征：(1)調(diào)整方案仍無(wú)效；(2)反復(fù)出現(xiàn)出血、梗阻等并發(fā)癥；(3)病灶局部血運(yùn)不好、潰瘍愈合質(zhì)量太差；(4)懷疑惡變。明顯焦慮、抑郁者，心理疏導(dǎo)為主，配合抗焦慮、抑郁治療，慎行手術(shù)，否則術(shù)后多發(fā)胃腸功能紊亂。

4 總結(jié)

難治性消化性潰瘍重視活血化瘀通絡(luò)者，潰瘍愈合快，不易復(fù)發(fā)，重用化瘀通絡(luò)藥物減少再發(fā)。其機(jī)理可能是：(1)去腐生肌、推陳致新；(2)瘀去絡(luò)通，氣血沖和、百病不生；(3)解除邪毒與瘀血膠結(jié)，邪去正安；(4)提高潰瘍愈合質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，活血化瘀通絡(luò)藥提高粘膜組織血液灌注，促進(jìn)能量代謝，以保證上皮及腺體迅速再生，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)[5]。

活血化瘀通絡(luò)選藥配伍要得當(dāng)，不可過(guò)于峻猛耗氣動(dòng)血，不可過(guò)于陰柔貽誤病情，根據(jù)病情，配伍補(bǔ)氣、理氣、清熱解毒、溫陽(yáng)等，才能提高療效。

難治性消化性潰瘍臨床需要認(rèn)真對(duì)待，治療對(duì)策包括改變生活方式、規(guī)范用藥、控制原發(fā)疾病。中醫(yī)認(rèn)為病因涉及脾虛、肝郁、瘀血，其中瘀血為中心環(huán)節(jié)，治療以活血化瘀通絡(luò)為主，兼顧脾虛、肝郁、胃陰虧虛辨證加減，效果較好。必要時(shí)予以局部治療及手術(shù)干預(yù)。

[1] 趙東海.難治性消化性潰瘍?cè)\斷和治療的現(xiàn)狀[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2000,2(4)：1-3.

[2] 黃紹剛，周福生，王汝俊, 等. 消化性潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)理的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].新中醫(yī),2002,34(3)：73-75.

[3] 李益農(nóng).潰瘍病的愈合質(zhì)量與復(fù)發(fā)[J].中華內(nèi)科雜志, 1994, 33(8)：511-512.

[4] 樊群，張海燕.中醫(yī)藥提高潰瘍愈合質(zhì)量的治療思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1996，4(4)：186.

[5] 權(quán)東烈.難治性潰瘍病從瘀論治的體會(huì)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2003,(4)：28-29.

[6] 王金榮，劉士良, 楊文艷, 等. 內(nèi)鏡治療難治性潰瘍86例的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 1996, 2(3)：15-16.