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    中藥內(nèi)治潰瘍性結(jié)腸炎淺議

    2011-04-09 12:05:28朱潔梅李春婷
    環(huán)球中醫(yī)藥 2011年1期
    關(guān)鍵詞:潰瘍性脾虛結(jié)腸炎

    朱潔梅 李春婷

    潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜層及黏膜下層的慢性非特異性炎癥,臨床以腹痛、腹瀉、黏液血便為主要表現(xiàn)。一般認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫、感染、遺傳、精神及環(huán)境因素等有關(guān)。本病緩解期與發(fā)作期反復(fù)交替,病程冗長(zhǎng),難治愈,復(fù)發(fā)率高,有一定的死亡率和癌變率,影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn),可歸屬為中醫(yī)學(xué)“痢疾”、“泄瀉”、“久痢”、“腸澼”、“滯下”等范疇。中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了較好的療效,尤其在穩(wěn)定病情、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)認(rèn)為“泄瀉責(zé)之于脾”、“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃”,脾虛而易受外感、飲食等影響,脾運(yùn)無(wú)權(quán),水谷不歸正化,日久膠結(jié),釀生濕熱,腸道濕熱積滯,熱盛肉腐,瘀血敗濁,遂漸成下痢赤白,主要病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)的失調(diào),常表現(xiàn)為脾虛失運(yùn),腸腑失司;或因肝犯脾土,腎虛不固,中土失養(yǎng),運(yùn)化失司??傄云⑻摓椴C(jī)根本,又與肝、腎相關(guān),濕熱、痰濁或血瘀等為標(biāo),病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí),急性期下痢赤白,以標(biāo)實(shí)為主;慢性靜止期或慢性持續(xù)活動(dòng)期則以虛證多見(jiàn)或虛實(shí)夾雜,虛則水谷不化精微反為濕濁,下滲而發(fā)泄瀉或下黏凍。

    在“痢疾”、“久痢”的治療上歷代醫(yī)家總結(jié)了許多重要原則,為現(xiàn)代潰瘍性結(jié)腸炎的治療奠定了基礎(chǔ)。劉完素在《河間六書(shū)》中提出“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”,并創(chuàng)制了清熱燥濕兼調(diào)氣血的芍藥湯。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痢赤屬血,白屬氣”,并認(rèn)為痢疾皆以濕熱為本。張景岳《景岳全書(shū)》云“凡治痢疾,最當(dāng)察虛實(shí),辨寒熱,此瀉痢中最大系”,景岳重視脾腎,并強(qiáng)調(diào)寒熱虛實(shí)辨證的重要性。張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了不少方劑可選擇用于本病的治療,如清利的葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯,通下的承氣湯類,收澀的桃花湯、赤石脂禹余糧湯、訶黎勒散,溫化的理中湯、白通湯、四逆湯,寒熱錯(cuò)雜的黃連湯、烏梅丸等。

    2 中藥內(nèi)治法

    2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)[1]形成共識(shí),并于2010年1月進(jìn)行了最后審定,規(guī)定了本病的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn):大腸濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證和陰血虧虛證,對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)意義。然臨床上病情演變復(fù)雜,個(gè)體差異大,諸多醫(yī)家根據(jù)各自臨床經(jīng)驗(yàn)及心得,進(jìn)行各具特色的辨證論治,也有一定參考意義。

    2.1 健脾為本,重視肝腎

    李乾構(gòu)[2]認(rèn)為本病多因脾胃虛弱或各種因素導(dǎo)致脾胃損傷,使納運(yùn)失常,水谷停滯,升降失調(diào),大腸傳導(dǎo)失職,清濁不分,混雜齊下而發(fā),以脾虛為本,關(guān)系肝脾腎,故在本病急性活動(dòng)期時(shí)便膿乏力,肛門(mén)灼熱,以脾胃虛弱,大腸濕熱為主,治以健脾助運(yùn),清化濕熱,擬清化潰結(jié)湯(白頭翁、紅藤、黃連、廣木香、虎杖、六一散、焦四仙各、生黃芪、生苡米、生白術(shù)),而緩解期腰酸乏力、大便粘液,以脾腎俱虛、濕邪留滯為主,治以健脾補(bǔ)腎,除濕導(dǎo)滯,擬健脾潰結(jié)湯(黃芪、白術(shù)、炒苡米、五味子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、廣木香、紅藤、焦四仙、六一散)。脾虛為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病之重要環(huán)節(jié)。脾運(yùn)失職,則濕熱蓄積,下移大腸;脾虛失攝,則血無(wú)所歸,濕熱與血搏結(jié),化為膿血,下注大腸;而脾虛日久,脾病及腎,則勢(shì)必病程遷延。張學(xué)明等[3]治療擬振脾膠囊益氣健脾,溫中散寒,以黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、桂枝補(bǔ)中益氣,溫陽(yáng)健脾,白芍、炙甘草緩急止痛,煨葛根升發(fā)清陽(yáng),鼓舞脾胃陽(yáng)氣,干姜溫中散寒。危北海認(rèn)為病久正氣虧虛是本病纏綿難愈的根本原因,治療中時(shí)刻不忘健脾固本,常選用生芪、黨參等品,虛時(shí)為主,實(shí)時(shí)為佐,總為顧護(hù)正氣[4]。徐景藩[5]認(rèn)為本病病位涉及肝、脾、腎及大腸,初發(fā)或癥狀顯著時(shí)腹痛下利,按痢證論治,緩解后一般以脾虛肝郁為主,久則及腎,治以抑肝、斂肝,健脾并佐溫腎之法,抑肝、斂肝用烏梅、木瓜與白芍等,溫腎助陽(yáng)常用補(bǔ)骨脂。

    2.2 清熱涼血,理氣活血

    潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹痛,下利黏液及膿血,兩大關(guān)鍵病理因素為血熱與血瘀,在治療中應(yīng)將涼血、行瘀之法貫徹始終,徐景藩善用血藥,常用藥物有地榆、側(cè)柏葉、槐花、丹皮、仙鶴草、紫草等[5]。周亨德認(rèn)為本病病機(jī)均有氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)阻的特點(diǎn),理氣活血須貫穿潰結(jié)治療的整個(gè)過(guò)程,治療中常選用當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、郁金、延胡索、烏藥、木香等理氣行血之品[6]。王新月等[7]結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下黏膜充血、腫脹,血管網(wǎng)模糊等特點(diǎn),認(rèn)為瘀血內(nèi)阻、積滯不通是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ),治療不論發(fā)作期或緩解期,均可應(yīng)用活血化瘀或涼血之品。王長(zhǎng)洪強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎乃由多種原因造成腸病瘀滯,治療則應(yīng)基于這一特點(diǎn),突出“通瘀”[8],常采用清熱活血法,常用組方:白頭翁、敗醬草、黃連、黃芩、苦參、丹參、當(dāng)歸、黃柏、白芍、丹皮、甘草;健脾活血法,常用組方:黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、甘草、丹參、牛膝、當(dāng)歸、敗醬草、黃連;溫中活血法,常用組方:肉桂、炮姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、丹參、當(dāng)歸、牛膝、白頭翁、黃連、敗醬草。

    2.3 分期論治,寒熱并用

    潰瘍性結(jié)腸炎病程綿長(zhǎng)反復(fù),根據(jù)不同的臨床表現(xiàn),結(jié)合內(nèi)鏡等特征,可分為活動(dòng)期及緩解期來(lái)論治,沈洪認(rèn)為活動(dòng)期濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗,以實(shí)證為主,治以清腸化濕,調(diào)氣活血,生肌斂瘍?yōu)榉?,可以黃芩湯、芍藥湯等加減;緩解期脾腎兩虛,肺氣失調(diào),大腸不固,濕熱留戀,以正虛邪戀,運(yùn)化失健為主,治以健脾助運(yùn),佐以清腸化濕,同時(shí)參以補(bǔ)腎調(diào)肺,斂瘍生肌,可以真人養(yǎng)臟湯、附子理中湯、參苓白術(shù)散等加減[9]。謝建群將潰瘍性結(jié)腸炎分為早、中、晚三期論治,早期病機(jī)是以大腸濕熱毒邪壅盛,灼傷血絡(luò)為主,治療以清熱化濕解毒,調(diào)氣行血導(dǎo)滯兼顧胃氣,藥用延胡索、廣木香、檳榔、青皮等行氣消導(dǎo),當(dāng)歸、川芎、紅藤、白芍、三七、地榆等活血止血,地錦草、黃連、敗醬草清熱燥濕解毒;中期病機(jī)是痰濁瘀血阻滯腸絡(luò),治法應(yīng)以活血化瘀,行氣逐痰為旨,藥選三七、紅藤、全當(dāng)歸等活血止血,竹茹、陳皮、半夏、蘇子等行氣化痰;后期病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛,濕邪留戀,應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施,益氣升清,溫養(yǎng)固澀[10]。本病病位在腸,與脾胃有密切關(guān)系,而多脾寒腸熱之證,寒熱錯(cuò)雜這一病機(jī)的存在,是多數(shù)患者久治不愈的根本原因,史仁杰教授治療時(shí)擅長(zhǎng)寒熱并用,以辛熱之藥溫中陽(yáng),以苦寒之藥清濕熱,使清熱不傷陽(yáng),溫里不助熱[11]。用方常以半夏瀉心湯、烏梅丸為基本方化裁,尤喜用黃連、干姜二味。

    2.4 補(bǔ)益肺脾,調(diào)氣化痰

    中醫(yī)肺與大腸相表里及其經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系、大腸的傳導(dǎo)依賴于肺氣的宣發(fā)肅降,脾虛不運(yùn),肺氣失調(diào)是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病基礎(chǔ),痰濕久羈,釀熱生瘍?yōu)槠洳C(jī)關(guān)鍵,本虛標(biāo)實(shí),氣機(jī)失調(diào),大腸不固為其病理表現(xiàn),沈洪[12]在治從脾腎的基礎(chǔ)上,補(bǔ)充了補(bǔ)益肺脾,調(diào)氣化痰,清熱固腸的基本治則,常選用桔梗、紫菀、象貝母、薏苡仁等藥物調(diào)肺化痰。肺脾與大腸傳導(dǎo)關(guān)系最大,肺氣不利,肺失宣肅,水道不利,聚水為痰,又脾虛不運(yùn),水濕內(nèi)停,凝聚成痰,痰流各處,影響大腸傳導(dǎo)終致本病發(fā)生,王希利等[13]提出肺脾功能失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)作為潰結(jié)(活動(dòng)期)發(fā)病的主要病機(jī)之一,臨證須辨證施治,以宣肺健脾、化痰行瘀為基本治法之一。

    中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治,這也是中醫(yī)治療本病的關(guān)鍵及優(yōu)勢(shì)所在。綜上,辨治潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)以健脾益氣為本,重視溫腎、調(diào)肝,以清熱祛濕為標(biāo),兼用活血化瘀、調(diào)氣化痰、寒熱并用等法。

    另外尚有收澀止瀉,祛風(fēng)固腸等諸多治法,均可在辨證論治基礎(chǔ)上酌情選用。

    3 結(jié)語(yǔ)

    目前中醫(yī)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療無(wú)明確統(tǒng)一的規(guī)范,雖有已制定辨證分型標(biāo)準(zhǔn)以供臨床治療參考,但具體到臨床,要綜合病程長(zhǎng)短、疾病所處的階段、疾病的異質(zhì)性、合并不同的伴發(fā)癥或并發(fā)癥等因素,具體問(wèn)題具體分析。因此,無(wú)論是中藥口服或直腸給藥都呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的局面。另外,中藥內(nèi)治法與中藥保留灌腸相比,后者治療潰瘍性結(jié)腸炎由于藥物不能到達(dá),對(duì)病變部位超過(guò)乙狀結(jié)腸或者全結(jié)腸病變的患者,直腸給藥途徑有一定局限性,新型的制劑及給藥方法研究剛剛起步,還有待進(jìn)一步研究與開(kāi)發(fā),并需要大量嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其療效,故中藥內(nèi)治有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。另外中藥對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的遠(yuǎn)期療效及防止復(fù)發(fā)方面的研究仍較少,現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步的總結(jié)歸納中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的特色和規(guī)律,進(jìn)一步探究使?jié)冃越Y(jié)腸炎維持長(zhǎng)期緩解的方法,更深入的挖掘中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的方法及其機(jī)制,提高治療潰瘍性結(jié)腸炎的整體療效。

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