劉偉勝運(yùn)用補(bǔ)益法治療危重癥經(jīng)驗

林嬿釗 麥?zhǔn)嫣?韓 云

(廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣東 廣州 510120)

劉偉勝教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工指導(dǎo)老師。劉教授業(yè)醫(yī)40余載，學(xué)驗俱豐，其在危重癥處理的幾個重要環(huán)節(jié)非常重視補(bǔ)益法的應(yīng)用，尤其在預(yù)防危重癥患者耐藥菌感染及二重感染和營養(yǎng)支持、急性虛證的治療方面，有獨(dú)到見解，臨床救治常收到滿意的效果。茲將劉教授運(yùn)用補(bǔ)益法治療危重癥經(jīng)驗介紹如下。

1 危重癥患者以補(bǔ)益法，可防治耐藥菌感染及二重感染

危重癥患者合并感染多而重，抗生素應(yīng)用多而療程長，易產(chǎn)生耐藥性較強(qiáng)的耐藥菌。同時危重癥患者亦是二重感染的高發(fā)群體。重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)患者的重癥感染及并發(fā)感染是影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者死亡的重要因素。在臨床上，危重癥患者均有不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下。而免疫力降低可導(dǎo)致患者耐藥菌感染及二重感染的幾率增加，從而加重患者病情。因此，對此類重癥感染的治療的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)由運(yùn)用抗生素治療，轉(zhuǎn)為提高機(jī)體免疫力的治療。

劉教授認(rèn)為，重癥感染尤其是耐藥菌感染是人體微生態(tài)的菌群失衡，機(jī)體免疫功能低下或紊亂所致。從中醫(yī)角度來看，多為本虛標(biāo)實之證。本虛多見肺、脾、腎陽氣虧虛，亦有肝、腎陰精虧虛者;標(biāo)實多為痰濁、痰熱及瘀血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故治以補(bǔ)益扶正為大法。劉教授認(rèn)為，中醫(yī)補(bǔ)益法主要通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞活化，提高自然殺傷細(xì)胞活性及特異性抗體，從而達(dá)到預(yù)防或控制感染，尤其是耐藥菌感染及二重感染，這可能是補(bǔ)益法治療耐藥菌機(jī)制之一。劉教授在臨證過程中，用藥多選用黃芪、黨參或紅參、邊條參、西洋參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、女貞子、當(dāng)歸、白術(shù)、刺五加、鹿茸、靈芝、枸杞子等健脾益氣、補(bǔ)腎填精之品，達(dá)到扶正補(bǔ)虛的功效。也可配合灸法治療，常選穴位有足三里、關(guān)元、氣海等，以培補(bǔ)元?dú)?、健脾益氣?/p>

2 營養(yǎng)不良患者以補(bǔ)益法，可增強(qiáng)營養(yǎng)支持療效

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦把營養(yǎng)支持作為危重癥最基本、最重要的治療措施之一。許多危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)低下，使機(jī)體應(yīng)對各種損傷的防御、修復(fù)能力明顯下降，從而導(dǎo)致全身炎癥綜合征和多臟器功能衰竭。因此，對于危重癥的治療越來越強(qiáng)調(diào)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。劉教授認(rèn)為，保護(hù)及盡快恢復(fù)、提高患者的胃腸功能，提高消化吸收能力，是持續(xù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵。由于危重癥狀態(tài)下機(jī)體消耗嚴(yán)重，人體腎中精氣亦隨之耗損。因此，固腎益精是治本之法。而脾象土，萬物皆生化于土，人體精微物質(zhì)的生成，正氣的恢復(fù)，皆有賴于后天脾胃的正常運(yùn)化，即“腎為先天之本，脾胃為后天之本”。因此，治以益氣健脾、行氣通腑、補(bǔ)腎固精為法，即培土生金、金水相生之法，從而先后天同補(bǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，培土生金法可提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭機(jī)械通氣患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療的效果，改善患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)［1-2］。因此，劉教授認(rèn)為補(bǔ)益法是改善危重癥患者胃腸功能，提高腸內(nèi)營養(yǎng)療效，保障營養(yǎng)支持效果的重要措施，有助于防治多臟器功能衰竭，從而降低死亡率。劉教授臨證一般選用生脈散加黃芪、黨參、山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、女貞子、桑椹等藥物。

3 急性虛證危重癥患者以補(bǔ)益法，可提高搶救療效

在臨床上，危重癥患者多有面色蒼白，四肢厥冷，伴有喘促，大汗，尿少，脈細(xì)數(shù)或欲絕等證候。劉教授認(rèn)為，這些證候?qū)僦嗅t(yī)學(xué)虛證、脫證等范疇，因其具有發(fā)病急、病情重、存活率低等特點(diǎn)，歸屬為急性虛證。急性虛證與久病多虛之慢性虛證不同。急性虛證是由各種原因，如失血、卒中、邪毒等導(dǎo)致的陰陽、氣血及臟腑迅速虛衰的證候，表現(xiàn)為“邪實未去，正氣已虛”。而慢性虛證是一個漸變的過程，機(jī)體?？删S持低水平的陰陽平衡狀態(tài)，而不至于出現(xiàn)陰絕陽亡的危象。劉教授認(rèn)為，急性虛證時陰陽、氣血及臟腑的急速虛衰，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的陰陽失衡，而出現(xiàn)生命危象。因此，劉教授主張，對于以急性虛證為主要臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡早以扶正固脫干預(yù)，從而有助于早期固護(hù)正氣，降低死亡率，提高危重癥搶救治療效果。如重癥中風(fēng)脫證多因風(fēng)陽痰火熾盛，進(jìn)一步耗灼陰液，陰虛及陽，陰竭陽亡，而表現(xiàn)為口開目合，手撒肢冷，氣息微弱或喘促等癥，其病機(jī)的特點(diǎn)是正氣衰敗，陰陽欲絕，故治以回陽救逆、益氣固脫等法為主，以救危候，常用方劑有參附湯、獨(dú)參湯、生脈散等。

4 典型病例

潘某，男，70歲，2004-10-11初診?；颊咭虬l(fā)熱、氣促5 h，伴意識障礙、四肢厥冷1 h由急診收入我院。刻診:意識不清，呼之不應(yīng)，四肢厥冷，冷汗出，失語，氣促，尿少色黃，大便失禁。查體:體溫37.5℃，呼吸30次/min，未檢測到血壓。心率138次/min，呈心房顫動征。雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑1.5 mm，左側(cè)2.5 mm，對光反射遲鈍，不能伸舌，右側(cè)肢體肌張力增高。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)11×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.853，血紅蛋白(Hgb)104 g/L。血?dú)夥治?二氧化碳分壓［p(CO2)］3.54 kPa(26.5 mm Hg)，血氧分壓［p(O2)］8.41 kPa(63.2 mm Hg)。西醫(yī)診斷:感染性休克，肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，陳舊性前下壁心肌梗死，支架置入術(shù)后，心房顫動，出血性腦梗死后遺癥期再發(fā)腦血管意外。中醫(yī)診斷:厥證，肺熱證。證屬陰竭陽脫，邪陷正脫。治宜益陰斂陽，祛邪化痰。方用生脈散合葦莖湯加減。藥物組成:太子參30 g，麥門冬20 g，五味子 5 g，黃芪 30 g，蘆葦 15 g，桃仁 10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，烏蘞莓 30 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。生脈注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注，以益氣養(yǎng)陰;參附注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL，每日1次緩慢靜脈注射，以益氣回陽。同時予呼吸機(jī)輔助通氣，改善缺氧情況，配合抗感染、化痰、強(qiáng)心、升壓及營養(yǎng)支持療法。8 d后患者意識較清，呼之能應(yīng)，但仍疲憊，思睡，懶言，四肢厥冷，多黃白黏痰，四肢水腫，不思飲食，大便稍稀，舌質(zhì)淡紅干，苔少，脈沉弱，血壓偏低［10.7/5.33 kPa(80/40 mm Hg)］，以鹽酸多巴胺注射液 5 μg/(kg·min)加入0.9%氯化鈉注射液32 mL泵入維持。胸部CT示:雙肺炎性滲出病灶范圍增大，密度增高，未排除雙側(cè)胸腔積液存在。心電監(jiān)測顯示:心房顫動心率，陣發(fā)性房性心動過速。方用四逆散加減。藥物組成:熟附子(先煎)15 g，干姜 10 g，黨參 20 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，白芍藥15 g，五味子6 g，薤白 12 g，瓜蔞皮 12 g，肉桂(焗)3 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1劑。3 d后，患者四肢轉(zhuǎn)暖，神志漸清，鹽酸多巴胺注射液劑量減至2～3 μg/(kg·min)，中藥再服5 d，停用鹽酸多巴胺注射液，知饑餓而思飲食，神清，脈息起復(fù)，但仍見黃稠痰，上方去肉桂、干姜，加葦莖湯。藥物組成:黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，五味子 6 g，蘆根15 g，桃仁10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1劑。服用5 d，患者病情漸趨穩(wěn)定，于2004-11-01好轉(zhuǎn)出院。

按:劉教授分析指出，此案患者四肢厥冷，神疲氣弱，脈沉弱，屬中醫(yī)學(xué)厥證范疇，乃陽氣將絕，元?dú)庥?，津隨氣泄的危候，有虛實夾雜之象，但以本虛為急，故治當(dāng)“急則治本”，此時非純陽之品，不能速復(fù)陽氣;非大補(bǔ)之品，不足急救固脫而力挽垂危，故以生脈散合葦莖湯，配合生脈飲注射液及參附注射液，以益氣養(yǎng)陰回陽，兼豁痰開竅。經(jīng)8 d治療后有所好轉(zhuǎn)，但因其陽氣將絕，元?dú)庥?，仍以急為本，治以回陽救逆固脫為先，藥用大辛大熱之四逆散加減，以回陽救逆。8 d后患者四肢轉(zhuǎn)暖，神志漸清，脈復(fù)起，但仍見黃稠痰，知其陽氣已回，陰津漸復(fù)，倒懸已解，此時病勢得緩，則可減溫陽之力，兼化痰清肺，標(biāo)本兼顧。

5 體會

世人皆言“急則治標(biāo)，緩則治本”，然標(biāo)本各有緩急?！吧裥卫ьD，速救根本……緩則療病，急則顧命”(《程杏軒醫(yī)案》)。劉教授總結(jié)多年從事危重癥的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，當(dāng)本急于標(biāo)之時，尤其對于臨床危重癥，常見陰竭陽脫之候，應(yīng)遵循本急則固本為先，急當(dāng)回陽固脫，此即“急則顧命”，亦可稱“急則治本”。劉教授“急則治本”論的提出，似乎是對傳統(tǒng)觀念的顛覆，實則遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，是對標(biāo)本緩急理解深化后的應(yīng)用。劉教授以中醫(yī)學(xué)邪正發(fā)病學(xué)說為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的特色優(yōu)勢，以中醫(yī)補(bǔ)益法救治危重癥，尤其在切入點(diǎn)的選擇上，針對目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在危重癥領(lǐng)域中的未完善之處，為危重癥患者耐藥菌感染或多重感染的預(yù)防、提高營養(yǎng)支持療效及急性虛證危重癥患者的搶救療效等方面，提供了一種新思路。

［1］ 韓云，林嬿釗，林琳，等.培土生金法對慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床療效的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25(1):18-22.

［2］ 韓云，謝東平，林嬿釗.培土生金法對COPD機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(10):1359-1361.