22例麻疹合并重癥肺炎、呼吸衰竭患兒的監(jiān)護(hù)

魏艷蘇 劉建華 劉學(xué)英 徐梅先 曹利靜 楊獻(xiàn)玲

麻疹是一種具有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統(tǒng)傳染病，在無麻疹疫苗的年代，本病多見于嬰幼兒;但近年來嬰幼兒發(fā)病率已降低，年長兒童及青壯年發(fā)病者多于嬰幼兒。本病的主要臨床特點是發(fā)熱、皮疹，可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。我國使用麻疹減毒活疫苗已近50年［1］，麻疹的流行已得到控制，只有一些散發(fā)病例及小范圍的流行［2］。2009年12月～2010年6月我科收治了22例麻疹合并重癥肺炎、呼吸衰竭患兒，現(xiàn)將護(hù)理措施報道如下。

1 臨床資料

本組患兒22例，男16例，女6例。年齡1.5個月～6歲，平均11.6個月。均為其他科室或外院轉(zhuǎn)入我科。入科時主要表現(xiàn)為精神差、煩躁、發(fā)熱、呼吸急促、呼吸困難或發(fā)紺、心率快。皮疹從耳后及發(fā)髻漸延及面、頸、軀干、四肢及手足心。有結(jié)膜充血。10例患兒入院后立即進(jìn)行氣管插管，8例患兒入院后立即上CPAP，另4例患兒經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧無效時行CPAP。3例死亡，3例放棄治療，1例轉(zhuǎn)外科，其余15例康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 急救處理

患兒小，病情重，病情變化快，本組患兒均以急性癥狀入院。接到危重患兒入院的通知，立即備齊床單位、急救藥物及器械。入院后責(zé)任護(hù)士立即對患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并為其建立靜脈輸液通路，急查血氣、電解質(zhì)，根據(jù)血氣結(jié)果，對有缺氧癥狀者立即協(xié)助醫(yī)師上CPAP或進(jìn)行氣管插管上呼吸機(jī)。高熱者給予顱腦降溫儀及時降溫，進(jìn)行腦保護(hù)。

2.2 氣道管理

保持呼吸道通暢是預(yù)防和搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵。

2.2.1 參數(shù)調(diào)節(jié) 本組患兒采用壓力支持(PSⅤ)，潮氣量6 ml/kg，頻率30～40次/min，吸氧濃度40% ～50%，PEEP 3～5 cm H2O，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.2.2 氣道管理 患兒可因痰液阻塞、氣道黏膜水腫和支氣管痙攣而造成呼吸道梗阻，從而加重呼吸衰竭。將患者置于半仰臥位的體位，有利于肺擴(kuò)張，并經(jīng)常給予平臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位等體位交替。扣背、霧化吸入等措施有利于痰液的排出，注意及時為患兒吸痰，對于年齡較小患兒改變體位依從性較差，可由特護(hù)人員協(xié)助拍背，經(jīng)常變化體位還可減少肺部淤血和防止肺不張［3］。及時清除患兒口鼻腔分泌物，并遵醫(yī)囑按時使用化痰藥物。

2.2.3 妥善固定插管 因患兒帶呼吸機(jī)時間長，口腔氣道分泌物多，容易導(dǎo)致固定插管的膠帶潮濕松動，插管移位。責(zé)任護(hù)士接班后應(yīng)先檢查插管固定情況，核對插管外露的長度，聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度(SPO2)下降時及時檢查原因。本組有1例患兒帶機(jī)20 d后出現(xiàn)口周皮膚破損，經(jīng)聚維酮碘外涂破損處后很快修復(fù)。另外頻繁地更換膠布時注意口周皮膚的保護(hù)，重新更換膠帶時應(yīng)避開原有貼膠布的皮膚。

2.3 高熱的護(hù)理

麻疹并發(fā)重癥肺炎患兒發(fā)熱的主要特點為高熱，高熱會引起腦組織代謝增加，加重腦缺氧。高熱不退易誘發(fā)驚厥從而加重呼吸困難，這是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一，所以要及時退熱，但是退熱幅度過大又不利于麻疹透發(fā)，反易導(dǎo)致麻疹內(nèi)陷，誘發(fā)病毒性心肌炎?；純涸诔稣钇诟邿幔o予患兒每2 h測體溫1次，高熱者給予物理降溫，如減少蓋被、出汗后及時擦干、溫水擦浴等。我科常給予患兒持續(xù)顱腦降溫儀降溫，如高熱仍然不退，應(yīng)立即采取藥物降溫，如退熱栓塞肛，來比林入壺，30 min后觀察降溫療效。

2.4 皮膚黏膜的護(hù)理

眼睛分泌物多時，及時清除分泌物，滴眼藥水或涂眼藥膏。患兒腹瀉時，每次便后清洗肛周，保持肛周皮膚干燥清潔［4］。出疹期或退熱后常有皮膚瘙癢，可擦爐甘石洗劑?？谇粷€者，可用1% ～3%NaHCO3溶液清洗?；純罕蝗臁⒁挛锟稍谌展庹丈湎孪荆?］1 ～2 h/d。

2.5 隔離措施

麻疹是呼吸道傳染病，傳染性較強(qiáng)，傳播機(jī)制易于實現(xiàn)，而患兒是唯一傳染源，故入院后首先做好呼吸道隔離，患兒應(yīng)住單間或同種病安排在同一病室內(nèi)。一般隔離到出疹后5 d，有并發(fā)癥者延長到出疹后10 d［6］。醫(yī)務(wù)人員出入麻疹患兒病房戴口罩，操作后洗凈雙手。病室保持安靜整潔，空氣消毒機(jī)消毒2次/d，1 h/次，每天通風(fēng)數(shù)次，但應(yīng)避免對流風(fēng)直吹患兒;室溫18～20℃，濕度50% ～60%為宜;應(yīng)掛窗簾，使室內(nèi)光線暗淡，以免強(qiáng)光照射患兒眼部。

2.6 口腔護(hù)理

每日常規(guī)用溫水或呋喃西林清潔口腔2～3次，每次進(jìn)食后用溫水漱口，以保持口腔清潔，注意觀察口腔黏膜有無破損情況，嬰幼兒及氣管內(nèi)插管患兒用生理鹽水口腔護(hù)理［7］。本組無1例患兒發(fā)生口腔感染。

3 預(yù)防

接種過麻疹疫苗但未感染過麻疹的母親，由于血中無足夠濃度的抗麻疹病毒抗體，且隨著時間逐漸下降，通過胎盤傳到嬰兒體內(nèi)抗體量就更少，不能保護(hù)新生兒免受麻疹病毒的侵襲而易患病［8，9］。麻疹易感者接種麻疹疫苗提高免疫力是預(yù)防麻疹的關(guān)鍵性措施。醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)預(yù)防麻疹的知識宣傳，提高防病和保健意識，在做好初免的同時，提高復(fù)種接種率和接種質(zhì)量，以降低麻疹發(fā)病率。

［1］ 徐聞青，陳志慧.“滬191”麻疹減毒活疫苗為中國消除麻疹做貢獻(xiàn)［J］.上海醫(yī)藥，2010，31(2):59-61.

［2］ 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:728.

［3］ 周美蘭.麻疹患者并發(fā)臟器的發(fā)生情況分析和護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14(10):52-53.

［4］ 王紅麗，余麗君.麻疹100例護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(7):67-68.

［5］ 朱念瓊主編.傳染病護(hù)理學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1998:48-58.

［6］ 朱強(qiáng)力主編.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:194-196.

［7］ 李桂英.嬰幼兒麻疹48例護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(2A):245-246.

［8］ 宮道華，吳升華主編.小兒感染病學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:433-444.

［9］ 付國艷，范曉輝.麻疹疫苗初免效果分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，22(5):565-566.