慢性心力衰竭病因研究進展

王珍

隨著人口老齡化進程的加快和高血壓、冠心病等常見心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的患病率正逐漸升高，是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的惟一的病種［1］，正在成為21世紀的重要公共衛(wèi)生問題。

1 流行病學

美國的統(tǒng)計資料顯示，美國有500萬心力衰竭患者，并且每年有40～70萬新患者，年死亡數(shù)為30萬［2］。我國成年人心力衰竭的患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，按這個患病率計算，我國目前仍約有400萬心力衰竭患者，這是一個不容忽視的問題［3］。心力衰竭嚴重影響了患者的生活質量和壽命，是老年人死亡的主要原因之一，在NYHAⅣ級心力衰竭患者中只有50%能夠存活1年［1］。有一半診斷為心力衰竭的患者在4年內死亡［4］。美國每年在心力衰竭患者治療方面的花費超過400億美元［5］。因此，控制心力衰竭患者的住院率對降低醫(yī)療經費，減少國家財政支出有重要的意義。心力衰竭的發(fā)作多有誘因存在，而這些原因是可以預防和早期干預的，這對減少心力衰竭的病情發(fā)作，提高患者生活質量有積極意義。

2 心力衰竭的原因

2.1 基本病因 幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭，包括:冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病、酗酒和病毒感染等。由于經濟條件和人種的差異，不同時期和地區(qū)心力衰竭的病因略有差異。在西方發(fā)達國家，20世紀60～70年代風濕性心臟病占首位原因，而80～90年代以后冠心病一統(tǒng)天下［6］。年齡和肥胖也是心力衰竭的危險因素［7］。國內的相關研究也顯示冠心病成為慢性心力衰竭的首位原因［8－10］。

2.2 基本誘因 引起心力衰竭發(fā)作或臨床癥狀急劇加重，除取決于基礎心臟病的病情進展和變化外，心力衰竭誘發(fā)因素的存在也有不可忽視的作用。在國外，Susan等［11］回顧性分析了691例心力衰竭患者1 031次失代償住院誘因，符合條件的有390例，這個研究在兩所大學進行。分析結果表明，過多的水鈉潴留(n=215，55%)為心力衰竭失代償?shù)闹饕蛩兀诙?、第三位原因為惡化的心絞痛和(或)心肌梗死(n=99，25%)和心律失常(n=57，15%)，其他分別為高血壓(n=24，6%)、惡化的 COPD(n=23，6%)、感染(n=22，6%)、中風(n=1，＜1%)、甲狀腺功能失常(n=3，＜1%)、肺栓塞(n=4，＜1%)、乙醇攝入過量(n=2，＜1%)、糖尿病酮癥酸中毒(n=3，＜1%)。藥物依從性差和未嚴格控制飲食是水鈉潴留的兩個因素。Ghali等［12］通過對101例心力衰竭再住院患者的研究，發(fā)現(xiàn)93%的患者有明確的誘因導致心力衰竭失代償發(fā)作。這些因素中最主要的是藥物依從性差或飲食未控制(64%)，其次是未控制的高血壓(44%)，心律失常(29%)、醫(yī)源性因素(21%)、肺部感染(17%)，其他的因素有心絞痛或心肌梗塞、甲狀腺機能亢進、肺栓塞等，懷孕、精神緊張 、貧血、液體潴留、環(huán)境因素、吸煙、過多的酒精攝入相對少見。Vinson等［13］前瞻研究了過去8年內住院超過3次共161例70歲以上心力衰竭患者住院的主要因素是急性心肌梗死和未控制的高血壓(P＜0.05)。

國內也有對心力衰竭誘因的研究。他們所得出的結果為感染在老年心力衰竭患者中占第一位，且多為在呼吸道感染。謝秀成等［14］研究了當?shù)蒯t(yī)院2001年11月至2003年11月老年(年齡＞65歲)心力衰竭住院患者誘因，認為感染占第一位(33.8%)，其他誘因為感染性心內膜炎、心律失常、洋地黃中毒、飲食不當及藥物治療不當?shù)?。鄭三暉等?5］在766例住院慢性心力衰竭患者病因分析中，統(tǒng)計到75%有引起心力衰竭發(fā)作或加重的誘發(fā)因素存在，最常見的誘發(fā)因素也是合并感染，前5年與后5年統(tǒng)計分別為42.3%與39.4%，其他還有高血壓、快速心律失常，治療依從性差。何瑞等［16］分析了老年人急性呼吸道感染合并心力衰竭的多重因素，得出呼吸道感染的頻次(6個月內≥2次)與心力衰竭發(fā)生相關，且病死率較對照組明顯增高。裘宇芳［17］對248例因心力衰竭復發(fā)而再次住院的老年患者進行分析，房顫發(fā)生率達48.79%，從而得出結論快室率房顫是老年心力衰竭復發(fā)的重要誘因。心房顫動(與竇率相比)對血流動力學產生的不利影響表明心房顫動易觸發(fā)心力衰竭復發(fā)［18］。這些研究均明確提出了心力衰竭失代償?shù)囊蛩亍?/p>

心力衰竭患者依從性差是導致心力衰竭病情惡化、再住院和死亡率增加的重要因素之一，主要表現(xiàn)在飲食(液體、鹽)和服用藥物兩方面。依從性差嚴重妨礙了慢性心力衰竭的治療效果。國外對心力衰竭依從性的大規(guī)模研究比較多:van der Wal MHL［19］等對501例慢性心力衰竭患者依從性進行研究，結果顯示老年心力衰竭人群的依從性72%，其中藥物治療的依從性較高(＞90%)，這與調查問卷的方式有關，許多患者自認為服藥依從性好，而實際卻不能夠達到要求。相反，其他方面的依從性明顯低下，具體是:飲食(83%)、限制液體攝入(73%)、運動(39%)、監(jiān)測體重(35%)。許玉榮等［20］為探討慢性心力衰竭患者的服藥依從性與相關因素及有效的健康教育方法，對2次或多次住院的162例慢性心力衰竭患者采用隨機問卷調查法，服藥依從性調查結果示:服藥依 從 性佳的患者占22%，服藥依從性差的患者占78%。

綜上所述，分析心力衰竭的誘發(fā)因素并控制之對心力衰竭發(fā)作的防治有重要的意義，從而降低再住院率，減少治療費用。

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