小兒先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理的護(hù)理體會(huì)

楊芳

小兒先天性心臟病，由于接受手術(shù)的患兒年齡較小、難以配合、手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)后的護(hù)理工作提出了更高的要求。筆者通過對(duì)2009年3至7月的76例術(shù)后小兒先心病患兒的護(hù)理，總結(jié)了小兒先心病術(shù)后氣道管理的護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒76例，男41例，女35例;年齡2個(gè)月～3歲，平均年齡1.4歲;其中完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位2例、法洛四聯(lián)癥(F4)6例、F4+卵圓孔未閉鎖1例、法洛三聯(lián)癥4例、室間隔缺損16例、室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓15例、室間隔缺損合并房間隔缺損加肺動(dòng)脈高壓10例、房間隔缺損14例﹑完全性心內(nèi)膜墊缺損8例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)后接診

1.2.1 .1 接診與固定:患兒手術(shù)完畢進(jìn)入ICU后，應(yīng)立即接上呼吸機(jī)并同時(shí)觀察患兒的面部、口唇、四肢末稍的顏色，聽診兩肺呼吸音，觀察胸部運(yùn)動(dòng)，及時(shí)與麻醉醫(yī)生核對(duì)氣管插管的刻度并準(zhǔn)確記錄。由于小兒氣道短淺及口腔分泌物較多等特點(diǎn)，妥善固定氣管插管是非常重要的。我們采用絲綢膠帶固定的方法，絲綢膠帶具有一定彈性，遇口腔分泌物仍具有很好的粘貼性，對(duì)氣管插管能起到很好的固定作用。

1.2.1 .2 確定氣管插管位置:與手術(shù)室交班完后要及時(shí)通知放射科拍X線胸片，以確定插管的位置和了解肺部情況，在協(xié)助攝影師搬運(yùn)患兒時(shí)，應(yīng)使患兒安靜，避免躁動(dòng)，頭部切勿后仰，氣管插管和呼吸機(jī)的位置應(yīng)始終保持一致，最好3人同時(shí)進(jìn)行，此時(shí)還要觀察患兒面色及監(jiān)護(hù)儀情況，如果出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸急促，氧飽和度急劇下降等情況，首先應(yīng)考慮氣管插管是否移位，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生準(zhǔn)備重新插管。

1.2.2 機(jī)械通氣過程中氣道護(hù)理

1.2.2 .1 保證氣道通暢:初次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，接呼吸機(jī)輔助呼吸5～10 min后，依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行復(fù)調(diào)。在使用呼吸機(jī)過程中要?jiǎng)討B(tài)的監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果，以保證最理想的輔助效果。氣管插管會(huì)使分泌物增多沉積，痰液干涸不易咳出，加強(qiáng)濕化氣道，保證呼吸道通暢尤其重要。濕化液水溫合適，每4小時(shí)霧化1次，20 min/次。選擇合適的吸痰管，吸痰時(shí)間不超過15 s/次，吸痰負(fù)壓不超過13.3 kPa，動(dòng)作應(yīng)輕提、轉(zhuǎn)、快［1］。在每次吸痰前后高濃度氧供5～10次。如痰液黏稠不易吸出，行氣道濕化，稀釋痰液并刺激患者咳嗽，以利痰液吸出?？诒桥c氣管插管的吸痰管應(yīng)分開。吸痰前后觀察氣管插管刻度，并觀察患兒面色、口唇及生命體癥變化，出現(xiàn)紫紺或心率過快，應(yīng)立即停止。在帶管期間注意呼吸機(jī)管道及濕化罐的溫度是否適宜，防止痰痂形成，呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水及時(shí)清除，防止逆流入氣管引發(fā)誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)。

1.2.2 .2 氣管插管脫出處理:使用呼吸機(jī)過程中翻身，拍背等體療動(dòng)作，在操作過程中妥善固定氣管插管尤其重要，在翻身前后看插管刻度并聽兩肺呼吸音。76例中其中1例因?yàn)榉韺?dǎo)致氣管插管脫出。一旦發(fā)現(xiàn)氣管插管脫出，立即放開氣管插管氣囊，充分吸凈口腔內(nèi)分泌物，用簡(jiǎn)易呼吸氣囊支持呼吸。同時(shí)立即氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)節(jié)氧濃度100%，15 min后查血?dú)飧鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?；純焊黜?xiàng)生命體征30 min后恢復(fù)正常。對(duì)氣管插管的脫出應(yīng)及時(shí)作出判斷，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

1.2.3 拔管指征 當(dāng)患兒心功能穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心率紊亂，有良好的咳嗽和自主呼吸。無大量氣管分泌物，無異常活動(dòng)出血，動(dòng)脈血?dú)夥治稣７秶裰厩逍?，無嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥，可考慮拔氣管插管。拔除氣管插管前可遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素，防止喉頭水腫。

1.2.4 拔管后氣道護(hù)理

1.2.4 .1 氣管插管拔除后護(hù)理:給予氧氣吸入，并密切觀察患兒呼吸次數(shù)，胸廓起伏大小，有無呼吸困難現(xiàn)象。聽診兩肺呼吸音是否清晰，鼓勵(lì)并協(xié)助咳嗽排痰。囑患兒深吸氣屏氣2 s，然后用力爆發(fā)性的咳嗽，咳嗽前用雙手按壓胸部切口，吸氣時(shí)松開，以減輕疼痛。對(duì)年齡較小的患兒，可在患兒胸骨切跡上方用手指壓迫或向下按摩氣管以刺激咳嗽。也可采用翻身、排背，鼻腔吸痰等方法。吸痰時(shí)間不宜過頻過長(zhǎng)，吸痰動(dòng)作要快、準(zhǔn)，不應(yīng)過度刺激。防止損傷鼻黏膜，如遇痰液不易咳出或吸出時(shí)，可給予霧化吸入。

1.2.4 .2 低氧血癥護(hù)理:拔管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是低氧血癥引起的急性呼吸衰竭，發(fā)病急、進(jìn)展快，可在拔管后數(shù)小時(shí)出現(xiàn);本組2例患兒，術(shù)后拔出氣管插管2～4 h后，患兒心率＞170次/min，呼吸頻率40～50次/min，血氧飽和度＜90%，動(dòng)脈氧分壓60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈二氧化碳分壓50～55 mm Hg.患兒出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧、口唇、四肢紫紺，兩肺未聞及呼吸音;急行再次氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，缺氧癥狀逐漸改善，30 min后復(fù)查血?dú)鈩?dòng)脈氧分壓98 mm Hg，動(dòng)脈二氧化碳分壓36 mm Hg，血氧飽和度＞97%。因此及時(shí)的觀察和預(yù)防至關(guān)重要，拔除氣管插管后密切觀察患者的生命體征、皮膚顏色變化，結(jié)合血?dú)庵笜?biāo)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期癥狀，立即通知醫(yī)生并行再次氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.4 .3 肺不張護(hù)理:如果肺膨脹不良，極易造成肺不張和低氧血癥。要求術(shù)后床邊胸部攝X線片，了解心影及肺部的情況［2］;嚴(yán)密觀察胸廓活動(dòng)度，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱。對(duì)肺不張患兒，采用胸背部叩擊法，根據(jù)患兒的年齡大小和情況由下向上，由外向內(nèi)進(jìn)行胸背部有效叩擊和振動(dòng)［3］，促使深部小支氣管內(nèi)滯留的分泌物排至大支氣管，以便咳出。

1.2.5 保證急救器械功能良好 包括電除顫器、氣管插管器械、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)等時(shí)刻處于完好狀態(tài)。此類患兒需要急救的可能性較大，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類急救器械的使用，積極配合搶救，盡力挽救患兒生命。

2 結(jié)果

該組76例先心病術(shù)后患兒通過醫(yī)護(hù)人員精心的治療與護(hù)理，在ICU病房度過危險(xiǎn)期后均轉(zhuǎn)入普通病房。其中在為患兒翻身時(shí)導(dǎo)致氣管插管脫出1例，拔出氣管插管再次插管2例，在經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員積極配合搶救后均未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

筆者通過對(duì)上述76例案例的護(hù)理和觀察，體會(huì)到在小兒先心病術(shù)后的護(hù)理過程中，由于患兒年齡小、不配合、分泌物多、不易固定等特點(diǎn)，需要在護(hù)理過程中隨時(shí)觀察氣管插管刻度。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作務(wù)必輕柔，防止氣管插管脫出，要時(shí)刻保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，減少氣道阻力。同時(shí)要根據(jù)患兒病情，掌握合適的拔管指征，拔管后要充分體療及鼓勵(lì)患兒多咳嗽，預(yù)防肺部感染。小兒患者不同成人，其自身的調(diào)節(jié)能力較差，全身各系統(tǒng)器官經(jīng)低溫體外循環(huán)手術(shù)后，常處于紊亂的狀態(tài)，保持呼吸系統(tǒng)的正常功能是手術(shù)最終成功與否的關(guān)鍵因素。因此，在術(shù)后治療和護(hù)理上要特別謹(jǐn)慎，仔細(xì)觀察，綜合分析病情變化，制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，科學(xué)合理的護(hù)理措施是提高患兒手術(shù)成功率的保障，除此之外，對(duì)待患兒不僅要特別有耐心，更要有細(xì)心和愛心，只有這樣，才能使每一位術(shù)后患兒順利的走上康復(fù)之路。

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3 張敏，何振華.左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈矯治術(shù)嬰兒的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14:81.