顱內蛛網膜囊腫腹腔分流術的研究及并發(fā)癥防治

郭衛(wèi)東

顱內蛛網膜囊腫(intracranial arachnoid cyst IAC)是指顱內無色清亮液體被蛛網膜包裹所構成的囊性占位性病變。至今，對顱內蛛網膜囊腫的診治已有70余年歷史［1］，囊腫腹腔分流術是治療顱內蛛網膜囊腫的最常用的方法之一。雖然該種手術操作簡單，但分流管屬異物置入體內，故易出現(xiàn)各種并發(fā)癥而影響治療效果。我院2000年1月至2010年10月對收治的34例顱內蛛網膜囊腫進行了囊腫腹腔分流術，獲得了較好的療效，但有少量患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，本文對預防囊腫腹腔分流術并發(fā)癥總結了幾點技術改進，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本 組男24例，女10例;年齡5歲 ～60歲，平均年齡13.5歲;病程1個月～10年。進行性和非進行性頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐等顱高壓癥狀23例，顛癇發(fā)作9例，視物模糊、復視3例，精神異常2例，肢體乏力、行走不穩(wěn)3例，局限性顱骨隆起5例。本組所有患者術前均行頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查確診。頭顱CT見病變呈類圓形或不規(guī)則形低密度影，界限清楚，與腦脊液密度相等，囊壁無強化。頭顱MRI見病變呈長T1、長T2信號，信號均勻，與腦脊液信號一致，邊界清楚，增強對比囊壁無強化。有5例見局部顱骨向外膨隆，顱骨變薄。發(fā)病部位:幕上30例，其中顱中窩外側裂及顳葉24例，大腦凸面6例;枕大池4例。

1.2 治療方法 全 麻后，根據頭顱CT示蛛網膜囊腫的位置確定頭皮切口，取弧形小皮瓣切口長約3 cm;腹部切口取臍橫線旁3 cm縱行切口，長約2 cm。用長通條一次性打通頭-頸-胸-腹的皮下隧道;將顱內端分流管、腹腔端分流管分別與閥門相連，顱骨鉆孔，電凝后在硬膜刺開一小口，將分流管的顱內端放入囊腫腔內，長度一般為2～3 cm。按壓閥門，確定分流管通暢后，分層切開腹壁各層，腹膜切一小口，放入腹腔端分流管，長度30～40 cm。縫合頭皮和腹壁切口。

2 結果

本組并發(fā)癥5例(14.7%)，其中感染2例(5.9%)，均行抗生素、全身支持等治療，2例感染者均經保守治愈。分流管堵塞2例(5.9%)顱內端1例，腹腔端1例，再次行修管術成功疏通導管。術后新出現(xiàn)癲癇1例(2.9%)，用抗癲癇藥物后控制。術后2周內所有患者均做顱腦CT，以觀察顱內分流管的位置及囊腫大小變化，其中25例囊腫有不同程度的縮小。病人在術后2月、6個月、12個月各做1次頭顱CT復查。34例中有20例得到隨訪，1年內囊腫消失率80%。多數(shù)病例的囊腫隨分流術時間延長有不同程度的縮小，囊腫縮小的速度與術前囊腫的大小呈負相關。

3 討論

顱內蛛網膜囊腫是一種先天性病變，占所有顱內占位性病變的1%?？砂l(fā)生于任何年齡，但兒童中多見，男女比例3∶1［2］。先天性IAC在新生兒中的發(fā)病率約為0.16%［3］。其發(fā)病機制尚不清楚，目前多數(shù)學者認為:胚胎期間腦異常發(fā)育是病理基礎，幕上和幕下均可發(fā)生，以幕上多見，對于IAC的治療，如果囊腫占位效應明顯或引起臨床癥狀，應外科手術治療，反之，可定時做顱腦CT，觀察囊腫變化［4］。目前，對于IAC的手術方法很多，包括IAC開顱切除術、囊腫腦池交通術、囊腫腹腔分流術等。筆者認為囊腫腹腔分流術是治療IAC的一種簡單有效的方法。

3.1 感染的預防 術后感染包括顱內感染、分流管皮下隧道感染、腹腔內感染，文獻報道發(fā)生率為5% ～10%［5］，研究表明:囊腫-腹腔分流術的感染源多為革蘭陽性球菌感染，與皮膚準備、術中無菌操作以及切口、分流管暴露時間有關。因此術前充分的皮膚準備、手術室的嚴格消毒、術中嚴格無菌操作、縮短手術時間以及圍手術期正確應用抗生素均是預防感染的重要措施。分流管為植入體內的異物，其表面為細菌提供了附著的場所，使得白細胞吞噬細菌的能力以及抗生素的殺菌能力降低。另外，分流管直接位于切口下，對切口刺激使切口愈合不良等也是引起感染的重要因素。因此，筆者進行了三點改進:(1)將直切口改為“U”型或弧形小皮瓣，避免分流管直接位于切口下方，以防止分流管對切口的不良刺激，有利切口愈合。(2)用長通條將頭部切口與腹部切口間的皮下隧道一次性打通，中間不增加切口，減少了分流管與外界相通的機會，可使導管污染機率降低。(3)打通皮下隧道后再將分流管的無菌包裝打開，分流管打開后即用慶大霉素生理鹽水浸泡，用時取出，暴露的分流管隨時用無菌紗布包裹，以減少分流管的暴露時間。

3.2 顱內端分流管堵塞及癲癇的預防 術后癲癇多是由于分流管刺激損傷皮層所致，顱內端堵塞的原因除了凝血塊、蛋白質沉淀堵塞外，最重要的原因是蛛網膜囊腫引流后腦組織膨脹，由于分流管與腦組織接近成直角，引流管刺入腦組織內所致。故筆者的改進方法:分流管置入囊腫時應不用直角夾，或僅將分流管固定入直角夾的水平部，垂直部分不固定，使分流管入囊腫部分與皮層成30～45℃夾角，這樣，引流后腦組織脹起后，囊中內分流管可隨同腦組織一起脹起，同時避免了分流管刺傷腦組織。能明顯降低顱內端分流管堵塞及癲癇的發(fā)生率。

3.3 腹腔端分流管堵塞的預防 腹腔端堵塞的主要原因為腹腔端分流管過長或過短，分流管過短位于大網膜表面，易被大網膜包裹，過長則管分流管在腹腔內易彎曲成角和打折。為防止此類并發(fā)癥，許多學者采用上腹部切口將導管置入肝臟膈面。筆者采用臍橫線旁切口，向盆腔方向置入導管長度為30～40 cm，將多余部分分流管剪掉，在引流管末端上方2.0 cm處縱行切3～4個長約1.0 cm的裂隙，增加分流液的排出通道。與上腹部切口相比縮短了分流管在腹腔行程，避開大網膜的干擾，不易被大網膜包裹，同時不將腹腔分流管全部植入腹腔，而是截短后置入，故分流管不易打折或成角。應用上述方法，能夠降低腹腔端分流管堵塞的幾率。

綜上所述，顱內蛛網膜囊腫-腹腔分流是治療IAC的簡單、有效的方法，符合符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，特別是對小兒，年齡較大合并心臟病和糖尿病不宜開顱手術者，分流術具有明顯的優(yōu)勢，但該手術雖然較簡單，卻因需在體內置入的分流管是異物，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生與手術操作和手術技巧有較大關系，通過上述改進方法，提高手術技巧、嚴格無菌操作、縮短手術時間等能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 馮祖蔭.顱內蛛網膜囊腫.中國實用神經疾病雜志，2006，1:107-108.

2 Voss M，Knottenbeh JD，Peden MM.Patients who reattend after head injury:a high risk group.BMJ，1995，311:1395-1398.

3 Hume Adams J，Corsellis JAN.Duchen LW Greefield Neuropathology.4th Edition.London:Arnold，1984.426-427.

4 周培杰，王漢東，潘去曦，等.41例顱內蛛網膜囊腫診斷與治療.臨床神經外科雜志，2005，2:78-80.

5 王忠誠主編.神經外科學.第2版.武漢:湖北科學技術出版社，2004.1076-1088.