三代喉罩在急診搶救的氣道管理中的應用

丁利剛 段遠方

在對瀕?；颊咛貏e是呼吸心跳驟停的患者進行急救復蘇的過程中，盡快建立和恢復呼吸，是保證得到復蘇的關鍵性措施之一，必須做到分秒必爭，采用氣管內(nèi)插管是建立呼吸的最可靠方法，以往最常用的氣管插管需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來實施，同時需要一定的輔助設備，制約著搶救的效率。傳統(tǒng)氣管插管(TT)急救:置入喉鏡時較常見有齒脫落或斷裂，唇、咽喉黏膜擦傷出血，上切齒與喉鏡的支撐點用力過大很容易將上切齒松動，造成脫落，尤其老年急癥患者，暴露聲門時，鏡片前端容易擠壓咽腔黏膜組織，造成損傷或出血，反復插管也容易造成喉頭水腫。本文旨在探討PLMA在急診搶救中快速建立氣道的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究中選取因呼吸心跳驟停，需要緊急建立氣道患者100例，男60例，女40例;年齡18～75歲;體重＜100 kg。2組中，包括腦血管意外36例(36%)，心肌梗死18例(18%)，農(nóng)藥、藥物中毒19例(19%)，猝死12例(12%)，顱腦外傷14例(14%)，格林巴利綜合征1例(1%)。氣管受壓和氣管軟化患者及咽喉部病變患者排除實驗。隨機分為2組:氣管插管組(A組)50例，29例，女21例。喉罩置入組(B組)50例，男31例，女19例。

1.2 方法 2組均由具有主治醫(yī)師以上資格的麻醉醫(yī)師來完成，所有收集病例急救前均常規(guī)吸痰，吸氧，去假牙，清除口腔雜物等保持氣道通暢，為做TT或PLMA做準備。使用開口器充分暴露口咽腔，氣管插管組在彎喉鏡明視下進行氣管內(nèi)插管。喉罩置入組采用第三代一次性雙腔喉罩(LMA-ProsealTM)依據(jù)患者體重選擇相應規(guī)格的氣管導管和喉罩(30～50 kg選擇3號，51～70 kg選擇4號，71～100 kg選用5號)。將喉罩通氣罩完全放氣，并于喉罩背側(cè)涂抹適量水溶性潤滑劑。采用食指推送法置入置入后接呼吸回路，同時向喉罩套囊內(nèi)注氣，套囊壓力為60 cm H2O(Portex低壓測量表英國)。2組手動通氣檢查通氣功能，觀察患者胸廓起伏情況。如果胸廓起伏滿意(胸廓起伏明顯，且無漏氣，雙肺聽診對稱)，則在內(nèi)嵌式牙墊水平固定;經(jīng)引流管放置胃管，有胃液引出或注射器向胃內(nèi)注入空氣，胃部聞及氣過水聲確認胃管位置，防止誤吸。如果胸廓起伏不滿意(胸廓起伏不明顯，或有漏氣，或無有效通氣)，則認為放置失敗。A組拔除導管重新放置，B組將套囊放氣，拔除喉罩后重新放置，最多試插3次。3次放置失敗后，則進行氣管插管。觀察并記錄從麻醉醫(yī)師開始準備操作到確認插管或喉罩置入成功的時間，插管次數(shù)和插管成功率。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組從開始操作到插管完成，平均耗時(5.5±2.2)min，最長插管成功耗時21 min，其中有7例無法一次插管成功，3例插管失敗，一次插管成功率為80%，插管成功率為94%。B組平均耗時為(2.6±1.7)min，喉罩放入成功49例，失敗1例(患者系下頜關節(jié)強直，張口度＜1 cm，后經(jīng)鼻盲探查管成功)，成功率為98%。2組平均耗時和一次插管成功率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組操作完成后均接呼吸機接受正壓通氣，其中，氣管插管組無1例發(fā)生漏氣，而B組有4例發(fā)生漏氣，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)。

3 討論

PLMA于2000年由Brain改良設計并用于臨床，其主要特點有:(1)有通氣和引流管的雙管設計，在通氣的同時可插入胃管引流胃液，防止胃脹氣和胃內(nèi)容物反流及誤吸;(2)通氣罩與咽喉部解剖結(jié)構(gòu)更匹配，密封性更好;(3)插入胃管后，喉罩尖端位于食管開口處，固定好，不移位。迅速地建立呼吸通道是心肺復蘇成功的關鍵之一，循環(huán)停止后4～6 min大腦即發(fā)生嚴重損壞，甚至不能恢復;4 min內(nèi)進行復蘇者存活率約為50%，超過6 min者存活率僅4%［1］。氣管插管是臨床上在急救復蘇中最常采取的方法，它可以確保通氣，還可以防止胃內(nèi)容物、血液等誤吸，及時的開放氣道和機械通氣可明顯的提高搶救成功率［2］。然而急診一線搶救的醫(yī)師很難掌握氣管插管技術，常由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來進行操作，即便是麻醉醫(yī)師，因急診搶救患者病種復雜，病情危重，實施氣管插管也非常困難。本項研究中3例無法完成氣管插管的患者而改用喉罩或其他通氣方法(如文丘里面罩、無創(chuàng)呼吸機)，但無法保障有效的通氣和分隔消化道，嚴重影響搶救的質(zhì)量，7例無法一次完成插管，一次完成插管的患者，包括插管準備時間在內(nèi)，到成功完成氣管插管，平均耗時為(5.5±2.2)min，耗時也較放置喉罩的操作時間長。

氣管插管患者的刺激較大，一方面可刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)反射的心跳驟停;另一方面，喉鏡對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機械性刺激對于腦出血和心肌梗死的患者可出現(xiàn)病情加重的情況，引起不必要的醫(yī)療糾紛。

喉罩是英國的麻醉醫(yī)師Brain在1981年根據(jù)成年人的咽喉部結(jié)構(gòu)發(fā)明的，于1985年在臨床投入使用，現(xiàn)已成為目前可靠的氣道處理方法之一［3］，在全世界范圍內(nèi)應用喉罩作為氣道管理已有1億多人次。1991年通過美國FDA認可之后，標準型喉罩(SLMA)即以易于插入和易于維持通氣的優(yōu)點而被廣泛應用于急救復蘇和臨床麻醉。在英國，30%～60%的急救使用喉罩，中國香港伊麗莎白醫(yī)院喉罩的應用率約為20%［4］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣，無法插管”即困難氣道管理的急救方法［5］。Verghese等［6］等在一項多中心研究中證實，對急診室接受心肺復蘇(CPR)的患者，急診室人員可以在麻醉科一是感到行氣管插管前用喉罩建立通氣道，其中有61%的患者恢復了自主循環(huán)。不僅麻醉醫(yī)師能夠迅速置入，急診的醫(yī)護人員稍加訓練也可以很快掌握，放入成功率可達64%～100%［7］。同時放置喉罩不影響心臟按壓，對患者的體位也無嚴格要求，患者反應小，對傳染性疾病患者，還可以減少傳染性飛沫的擴散。

PLMA能將呼吸道和消化道有效地隔離起來的新型人工氣道。具有引流食管反流液的引流管，對肺誤吸的預防作用更為完善。尸體研究和臨床觀察均證實，正確放置的PLMA可有效預防肺誤吸［8-12］。對于中毒等需要洗胃的患者，還可以通過喉罩的食管端迅速放入胃管。

通常認為，只要氣道密封壓＞20 cm H2O，即能對絕大多數(shù)患者實施有效的機械通氣［13］。有研究報道，PLMA可為正壓通氣提供更好的呼吸道密封壓，呼吸道密封壓比SLMA高(8～11)cm H2O，能更有效地防止正壓通氣時的氣體逸漏［14-16］。另有研究顯示，PLMA的平均密封壓可達到(31±6)cm H2O，而且對聲門和食管上端具有潛在的隔離作用，用于正壓通氣時，PLMA比傳統(tǒng)喉罩更有效、更安全［17］。

快速建立氣道對于急救復蘇的意義是非常重要的，建立有效的通氣，大大縮短患者的缺氧時間，提高了搶救成功的幾率，減少或者避免后遺癥。因此，喉罩的應用在急診搶救甚至于院前急救的氣道管理值得推廣使用。

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14 Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA‘ProSeal＇-a laryngeal mask with an oesophageal vent.Br J Anaesth，2000，84:650-654.

15 Brimacombe J，Keller C.The ProSeal laryngeal mask airway:A randomized，crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralyzed，anesthetized patients.Anesthesiology，2000，93:104-109.

16 Brimacombe J，Keller C，Boehler M，et al.Positive pressure ventilation with the ProSeal versus classic laryngeal mask airway:a randomized，crossover study of healthy female patients.Anesth Analg，2001，93: 1351-1353.

17 李成文，薛富善，毛鵬，等.食管引流型與標準型喉罩通氣道用于正壓通氣的自身對照研究.中國危重癥急救醫(yī)學，2007，19:81-85.