癌癥病人癥狀群的理論研究進(jìn)展1)

曹文婷,胡 琛,王毅欣,劉香艷,徐 燕

臨床試驗(yàn)和研究表明,癌癥病人在疾病發(fā)展軌跡過程中,往往要經(jīng)歷疾病本身或治療引起的多種癥狀。以往研究更多關(guān)注的是單個(gè)癥狀,如疼痛、疲乏、抑郁等癥狀的管理,但是在實(shí)際的癌癥病人癥狀經(jīng)歷過程中多個(gè)癥狀往往是同時(shí)出現(xiàn),呈現(xiàn)為“癥狀群”[1,2]現(xiàn)象。2001年Dodd第 1次提出癌癥病人癥狀群概念至2010年,癥狀群經(jīng)過10年的發(fā)展,其相關(guān)概念已形成初步體系,但由于癌癥病人本身癥狀的復(fù)雜性,癥狀群概念上仍舊存在諸多爭(zhēng)議。本綜述主要從癥狀群概念的發(fā)展歷史,癥狀群構(gòu)成要素的若干爭(zhēng)議,癥狀群來源途徑等方面展開敘述。

1 癥狀群概念

癥狀管理中的癥狀群的概念最早是由Dodd等[3]于2001年第1次提出,定義癥狀群為3個(gè)或多于3個(gè)的同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀。這個(gè)定義指出了癥狀群2個(gè)重要的特征:首先必須是3個(gè)或3個(gè)以上的癥狀才能組成癥狀群;其次癥狀間必須是相互關(guān)聯(lián)的。隨后2005年K im等[4]在對(duì)癥狀群概念分析的基礎(chǔ)上提出不同看法,認(rèn)為一個(gè)癥狀群通常是由2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)較為穩(wěn)定的癥狀組成,并同其他癥狀群相互區(qū)別,一個(gè)癥狀群內(nèi)部的癥狀可能由不同的病理機(jī)制引起[5]。然而,Barsevick等[6]認(rèn)為目前癌癥病人“癥狀群”的定義既沒有被系統(tǒng)的定義過也沒有在腫瘤癥狀管理領(lǐng)域形成公認(rèn)統(tǒng)一的定義。因此,癥狀群研究的第1步必須是確定癥狀群定義的基本要素。如一個(gè)癥狀群中至少需要幾個(gè)癥狀?癥狀群內(nèi)部癥狀間的關(guān)系怎樣?如何確定癥狀群更為科學(xué)等。由此看出在癌癥病人“癥狀群”理論方面,存在較多問題值得進(jìn)一步探討。

2 癥狀群發(fā)展歷程

“癥狀群”的概念最先在心理學(xué)和精神病學(xué)兩門學(xué)科出現(xiàn),隨后逐步發(fā)展到臨床醫(yī)學(xué),進(jìn)而被逐步擴(kuò)大運(yùn)用范圍。在心理和精神疾病中“癥狀群”可以作為疾病分類和診斷依據(jù),成為醫(yī)生診斷以及更全面了解病人病情的重要方式[4],如抑郁癥的診斷主要是根據(jù)病人在2周內(nèi)是否存在以下癥狀:1個(gè)或2個(gè)必須癥狀(情緒抑郁和/或在日?；顒?dòng)的樂趣下降)另加以下癥狀的其中3個(gè)或4個(gè):體重減輕或增加,失眠或嗜睡,食欲增加或減少,躁動(dòng)或遲緩,疲勞,無價(jià)值或內(nèi)疚感,注意力無法集中以及有自殺傾向[6]?！鞍Y狀群”在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并不陌生,在20世紀(jì)前,大部分疾病的診斷都是建立在對(duì)癥狀和體征系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)之上的。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展,發(fā)現(xiàn)正是由于潛在的病理生理學(xué)機(jī)制不同,才會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀,以往建立在癥狀和體征基礎(chǔ)上的診斷逐漸被實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查取代,對(duì)癥狀群的關(guān)注程度逐漸下降,但是仍可以看到在某些生物學(xué)機(jī)制不明確的疾病中(如經(jīng)前期綜合征等),癥狀群具有一定的診斷意義[7]。

“癥狀群”在護(hù)理領(lǐng)域,尤其是癌癥病人癥狀管理中的應(yīng)用是近些年來最新興起的,大量研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)癌癥病人出現(xiàn)疼痛-疲乏、睡眠不足癥狀群時(shí),病人的功能狀況評(píng)分就越低[8]。可見癥狀群同單個(gè)癥狀相比更為復(fù)雜,對(duì)病人的預(yù)后影響更為突出,但目前在癌癥領(lǐng)域關(guān)于癥狀群相關(guān)理論仍存在較多不明確方面,需進(jìn)一步探討。

3 癥狀群概念的若干爭(zhēng)議

3.1 構(gòu)成癥狀群的癥狀數(shù)目 目前對(duì)癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)目尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),Dodd等[3]認(rèn)為癥狀群為3個(gè)或者是3個(gè)以上同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組合,但是K im等[4,9]通過概念解析認(rèn)為2個(gè)癥狀也可以組成癥狀群。Chen等[10,11]人的研究也表明2個(gè)癥狀組成的癥狀群對(duì)病人的生活質(zhì)量和功能狀況能夠產(chǎn)生極為消極的影響,但是另一些學(xué)者贊成一個(gè)癥狀群中至少有3個(gè)癥狀,一個(gè)癥狀群中癥狀數(shù)目的確定需進(jìn)一步在臨床和理論研究中得到驗(yàn)證。

3.2 癥狀群內(nèi)部的關(guān)系問題 癌癥病人“癥狀群”定義中對(duì)癥狀群內(nèi)部關(guān)系問題表述不明確,目前僅有少量的文獻(xiàn)研究驗(yàn)證癥狀間的本質(zhì)關(guān)系或癥狀間是怎樣相互關(guān)聯(lián)的,研究者對(duì)其主要有以下3種理解:①一些研究者定義這種關(guān)系為癥狀之間的相互關(guān)系(如強(qiáng)化、協(xié)同或緩解)[12],Lenz的不愉快癥狀理論認(rèn)為癥狀群內(nèi)部關(guān)系的本質(zhì)類似為“乘法”,多個(gè)癥狀之間相互催化,如當(dāng)病人存在疲乏或惡心時(shí),病人感知疼痛的程度就會(huì)越強(qiáng)烈[13]。Bower等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的疲乏癥狀時(shí),其疼痛、抑郁、失眠以及更年期綜合征等癥狀的嚴(yán)重程度加大。Beck等[15]也驗(yàn)證了疼痛通過影響病人睡眠狀況從而導(dǎo)致疲乏加重。這種癥狀間的關(guān)系強(qiáng)度可以通過計(jì)算不同癥狀的變異度或癥狀間相關(guān)系數(shù)等統(tǒng)計(jì)方法得到,但具體變異度或相關(guān)系數(shù)達(dá)到何種標(biāo)準(zhǔn)才能將幾個(gè)癥狀歸為一個(gè)癥狀群尚未確定,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)需要在經(jīng)歷不同的病種、不同的疾病階段以及不同的治療方式的病人人群中得到驗(yàn)證。②另一些研究者則認(rèn)為癥狀間的關(guān)系是建立在癥狀導(dǎo)致的結(jié)果之上的(如病人的功能狀況、情感狀況、死亡率、發(fā)病率、生活質(zhì)量、自我照護(hù)能力、醫(yī)療成本等)[16]。Dodd等[3]首次假設(shè)疼痛、疲乏、睡眠紊亂癥狀群同病人的功能狀況有關(guān),然而實(shí)際調(diào)查也證實(shí)了他們的假說:隨著癥狀數(shù)目的增多,能夠解釋病人功能狀況惡化的百分比越大。Redeker等[17]對(duì)263名接受化療的病人發(fā)現(xiàn),其生活質(zhì)量惡化的47%是由疼痛、失眠、焦慮、抑郁癥狀群引起的,尤其是疼痛、疲乏和焦慮對(duì)病人生活質(zhì)量影響最大。③還有一部分研究者在探索癥狀群內(nèi)癥狀是否存在共同的病因?qū)W機(jī)制,認(rèn)為在具體癌癥病人癥狀群下存在潛在的共同的生物學(xué)機(jī)制,疾病本身癥狀和抗癌治療引起的癥狀可能部分歸因于細(xì)胞因子誘導(dǎo)的疾病行為[18,19]。在被注射細(xì)胞炎癥因子的動(dòng)物模型上,可以觀測(cè)到動(dòng)物的疾病行為反應(yīng)包括:發(fā)熱、疼痛、消耗增加、行為活動(dòng)普遍減少、嗜睡、認(rèn)知障礙、社會(huì)交往和探索活動(dòng)減少、性活動(dòng)減少、食品攝入量減少以及下丘腦 -垂體 -腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)增加,實(shí)驗(yàn)室研究也表明在中樞神經(jīng)系統(tǒng)里,細(xì)胞炎癥因子發(fā)出信號(hào)可以引起上述癥狀[20,21]。研究發(fā)現(xiàn)抑郁和疲乏癥狀同人體內(nèi)細(xì)胞炎癥因子變化有關(guān),在存活3年～5年的未復(fù)發(fā)的乳腺癌病人中也發(fā)現(xiàn)了類似的變化,然而關(guān)于癥狀群機(jī)制的研究尚在起步階段還不能解釋目前發(fā)現(xiàn)的所有的癥狀群。

3.3 確定癥狀群的方法學(xué) 確定癥狀群的方法大致可以分為兩類[22]:一是從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā),研究者事先假設(shè)哪幾個(gè)癥狀群可以歸為一個(gè)癥狀群,進(jìn)而通過實(shí)際驗(yàn)證以及回歸分析或癥狀間的相關(guān)系數(shù)確定這些癥狀能否成為一個(gè)癥狀群,如最為經(jīng)典的例子是惡心、嘔吐癥狀群,其他還包括有疲乏、疼痛癥狀群,疲乏、失眠癥狀群,抑郁、疲乏癥狀群以及抑郁、疼痛癥狀群。這些癥狀群往往是同時(shí)出現(xiàn),且對(duì)病人造成類似的癥狀負(fù)擔(dān),但是通過癥狀方式獲得的癥狀群內(nèi)部大都只包含一個(gè)或兩個(gè)癥狀,對(duì)癥狀數(shù)目較多的癥狀群則信效度不高。另一種方法是通過統(tǒng)計(jì)分析得到,這種方法不需要對(duì)癥狀間的關(guān)系提前做出假設(shè),而是通過因子分析或聚類分析得出癥狀群,如臺(tái)灣學(xué)者對(duì)臨終關(guān)懷院的427例病人(其中男222例,女205例,平均年齡66歲,主要包括肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌)的癥狀經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析可以得出5個(gè)癥狀群:能量匱乏癥狀群(疲乏、虛弱),攝入減少癥狀群(厭食、惡病質(zhì)綜合征),自發(fā)功能紊亂癥狀群,呼吸道消化道受損癥狀群以及疼痛綜合征癥狀群[23]。但是通過統(tǒng)計(jì)方法獲得的癥狀群往往不考慮臨床癥狀模式,最終需結(jié)合臨床實(shí)踐確定具體的癥狀群。目前癥狀群的研究更趨向采取第2種方法獲得,此種方法獲得的癥狀群更為全面,但是需要同臨床實(shí)踐相結(jié)合,探討具有實(shí)際癥狀干預(yù)意義的癥狀群。

4 研究啟示

4.1 理論研究啟示 細(xì)化癥狀群的定義,目前對(duì)癥狀群內(nèi)部癥狀數(shù)目、癥狀間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、癥狀群的病因和本質(zhì)都尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),這需要考慮到不同的病人人群、疾病階段以及治療方式的影響,未來癥狀群的理論研究需迫切建立一個(gè)統(tǒng)一的確定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)在癥狀群的研究過程中應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮到癥狀的主觀和客觀特性[24。目前對(duì)常見癥狀如疼痛、疲乏是建立在主觀感知的基礎(chǔ)上的,未來研究中我們應(yīng)當(dāng)將主觀指標(biāo)(病人感知)和客觀指標(biāo)(如病人體征、生物學(xué)標(biāo)志和遺傳學(xué)指標(biāo)等)聯(lián)系起來,一方面加深對(duì)癥狀群機(jī)制的研究,另一方面對(duì)病人出現(xiàn)的癥狀能夠更客觀、更科學(xué)的評(píng)估,為后續(xù)的癥狀管理提供依據(jù)。

4.2 臨床實(shí)踐啟示 “癥狀群”概念不僅僅是停留在理論上,在實(shí)際的癌癥病人癥狀管理過程中,癥狀群的理念能夠提供一個(gè)綜合的、有效的、最具經(jīng)濟(jì)效益的以及高質(zhì)量的管理模式。相對(duì)于單個(gè)癥狀而言對(duì)癥狀群進(jìn)行干預(yù)不僅考慮到癥狀間的相互協(xié)同、強(qiáng)化作用也更符合成本效益。Cleedand等[25]認(rèn)為如果能夠了解癥狀群潛在的共有的發(fā)病機(jī)理,組織或控制這些發(fā)病的機(jī)制,將成為一種有效的癥狀管理方法。護(hù)士在這個(gè)過程中承擔(dān)一個(gè)關(guān)鍵角色,來保證癥狀管理中經(jīng)濟(jì)效益和病人癥狀控制效果處于均衡狀態(tài),在減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)的同時(shí),節(jié)省醫(yī)療成本。

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