1例結(jié)腸造口壞死病人的護理

楊珊珊

腸造口術(shù)是外科常見施行的手術(shù)之一,往往是挽救生命、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。雖然腸造口使病人渡過難關(guān),但是諸多的腸造口及其周圍并發(fā)癥又使病人陷入煩惱之中,甚至生命再次受到威脅[1]。腸造口缺血壞死是一種嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥,往往發(fā)生在術(shù)后24 h～48 h。若能得到適當(dāng)?shù)奶幚?絕大多數(shù)能夠恢復(fù)。嚴(yán)重的造口壞死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術(shù)[2]?，F(xiàn)將1例結(jié)腸造口壞死病人的護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,61歲,10余天前下蹲時忽覺左上腹疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)一腫塊約10 cm×10 cm大小,微硬,界限不甚清晰。查腸鏡示:插鏡90 cm見腸腔狹窄,伴不規(guī)則隆起,觸之易出血,質(zhì)硬,遂以橫結(jié)腸腺癌、不全性腸梗阻收入院。于2009年10月16日在全身麻醉下行姑息性橫結(jié)腸切除+胃大彎側(cè)部分切除+降結(jié)腸造口術(shù)(特別之處:造口位于右上腹)。術(shù)中可見橫結(jié)腸腫塊20 cm×18 cm,累及胃大彎側(cè),全結(jié)腸明顯擴張,腸壁水腫。術(shù)后第1天生理鹽水清洗后評估造口:降結(jié)腸單腔造口,約6.0 cm×4.5 cm,高度約1.0 cm,造口50%黑色壞死組織,50%紅色組織,使用小手電筒加透明試管探查造口深部,發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)顏色正常,采用保守處理方法。術(shù)后第8天造口8點～10點位置繼發(fā)皮膚黏膜分離,約1.5 cm×0.8 cm,深約1.5 cm。對癥處理后好轉(zhuǎn),于11月3日轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。介紹外院ET繼續(xù)對其進(jìn)行悉心護理與指導(dǎo),兩星期后皮膚黏膜分離處愈合。病人有高血壓史1年半,現(xiàn)未服藥,血壓正常,無過敏史,無糖尿病,未接受放療或化療。家庭經(jīng)濟條件可,兩女兒一直在床邊照顧。病人略顯焦慮。

2 原因分析

造口缺血壞死主要因為血液供應(yīng)不足,可能是手術(shù)中損傷腸邊緣動脈,腸造口系膜過緊,腸造口腹壁造口開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長期缺氧[3]。皮膚黏膜分離是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離。用于造口的腸道,應(yīng)游離至無張力下建立造口。張力增加和缺血均能導(dǎo)致皮膚黏膜的分離[1]。本例病人腫瘤侵犯面積較大,行橫結(jié)腸切除,降結(jié)腸造口,可致腸造口系膜過緊,且增大了腸管張力;術(shù)中見病人因腸梗阻過久引起全結(jié)腸明顯擴張,腸壁水腫,可致腸壁長期缺氧。以上因素導(dǎo)致病人造口腸管血液供應(yīng)不足,張力增大,引起缺血壞死和皮膚黏膜分離。

3 護理問題

存在造口進(jìn)一步壞死的危險;造口腸管缺血壞死,存在壞死組織,影響愈合;腸造口皮膚黏膜分離,存在傷口感染的危險;病人心理焦慮;有關(guān)造口康復(fù)的知識缺乏;存在造口狹窄的危險。

4 護理目標(biāo)

造口周圍壓力得到緩解,造口壞死得到好轉(zhuǎn);清除造口腸管的壞死組織,促進(jìn)愈合;保護皮膚黏膜分離處傷口,控制感染,促進(jìn)愈合;病人心理壓力緩解,焦慮解除;病人掌握造口康復(fù)相關(guān)知識;病人了解預(yù)防造口狹窄的知識與方法。

5 護理措施

5.1 更換柔軟、透明、便于隨時觀察、便于及時清除壞死組織的造口袋 造口缺血包括黏膜缺血和全層腸壁缺血。黏膜缺血引起黏膜腐肉形成,這種情況下可以保守治療[1]。評估本例病人,造口黏膜壞死,腸腔內(nèi)造口顏色正常,為黏膜缺血壞死,施行保守治療。壓迫腸系膜血運會導(dǎo)致造口缺血[1]。選擇柔軟造口袋會減輕對腸管、腸系膜的壓力,增加造口腸管的血供。筆者選擇將Coloplast超級柔軟底盤藝舒和價格便宜、容量大、透明的Alcare菊花簡易型造口袋組合。將菊花簡易型造口袋貼于藝舒底盤上,具有透明、柔軟、便于觀察與操作、減少浪費的優(yōu)點。且容量大的特點滿足了病人大便量多的需求。每日更換菊花簡易型造口袋,仔細(xì)對造口進(jìn)行評估,仔細(xì)觀察造口黏膜及腸腔內(nèi)造口顏色。

5.2 及時清除脫落的造口黏膜壞死組織,促進(jìn)愈合 清除壞死組織尤其要把握時機。如壞死組織尚未與正常組織分離,過早清除會引起出血,使供血不足繼續(xù)加重,過遲則容易引發(fā)感染[4]。使用鑷子探查壞死組織,將已松動的黑色壞死組織用無菌剪刀剪除,病人無疼痛,無出血。本例病人術(shù)后第5天壞死腸黏膜完全脫落,清除后可見腸黏膜顏色紅潤。

5.3 運用濕性愈合理論處理皮膚黏膜分離處創(chuàng)面,控制感染,促進(jìn)愈合 病人術(shù)后第8天出現(xiàn)造口皮膚黏膜分離。皮膚黏膜分離一旦發(fā)生,必須及時治療及護理,如處理不當(dāng),近期可能發(fā)生造口回縮,甚至縮至腹腔,造成腹腔感染,必須再次手術(shù);遠(yuǎn)期可能由于疤痕增生,造成造口狹窄,輕者病人需每日擴肛,重者如因過度狹窄影響排便,需要再次手術(shù)方能解決問題[2]。研究證實:采用濕潤愈合方法護理結(jié)腸造口皮膚黏膜分離,可以減少瘢痕產(chǎn)生,減少其他并發(fā)癥的發(fā)生,減少病人的痛苦,有效提高病人的生活質(zhì)量。方法:使用生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面;擦干創(chuàng)面;造口周圍及皮膚黏膜分離創(chuàng)面使用造口護膚粉;Coloplast藻酸鹽敷料填塞皮膚黏膜分離創(chuàng)面,后改為Aquacel銀離子敷料填充。防漏條覆蓋創(chuàng)面;貼造口袋,造口袋裁剪與造口邊緣平齊。以上步驟中,造口護膚粉和藻酸鹽敷料均可吸收滲液后為傷口愈合提供濕性愈合環(huán)境,促進(jìn)自溶性清創(chuàng),促進(jìn)肉芽組織生長;Aquacel銀除了可以垂直吸收大量滲液,促進(jìn)清創(chuàng),促進(jìn)肉芽生長外,還可起到預(yù)防感染、控制感染的作用。防漏條保護創(chuàng)面免受造口排泄物侵蝕,且可以加固造口袋,延長造口袋使用時間。病人出院前創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好,創(chuàng)面深約1 cm。

5.4 心理指導(dǎo) 腫瘤和造口手術(shù)本身已經(jīng)給病人很大的心理壓力,出現(xiàn)造口黏膜壞死、皮膚黏膜分離,更加重了病人的心理負(fù)擔(dān),病人擔(dān)心需重新手術(shù)。在醫(yī)療過程中,除了為病人提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外,還要為病人提供精神的、文化的、情感的服務(wù),以滿足病人的健康需求[6]。我們利用換藥時間及時與病人的交流,了解病人的心理狀態(tài),爾后加以疏導(dǎo)和鼓勵。首先確認(rèn)不需二次手術(shù)并告知病人,然后每天更換造口袋、處理創(chuàng)面時拍攝照片,與病人一起分享好轉(zhuǎn)的消息。并介紹已愈合病人的經(jīng)歷給病人,以鼓勵其康復(fù)的信心。

5.5 對造口康復(fù)知識進(jìn)行指導(dǎo) 病人無自理能力時,采用示范、講解、發(fā)放造口護理手冊等方法來指導(dǎo)病人掌握造口康復(fù)知識。病人有一定自理能力時,鼓勵病人自己及家屬共同參與到更換造口袋的過程中來,并向病人介紹了造口聯(lián)誼會等活動。病人在醫(yī)護人員的指導(dǎo)幫助下,以平等的地位參與對自身的部分護理活動,調(diào)動和激發(fā)了病人的主觀能動性,提高了病人自我照顧能力,從而恢復(fù)自信及尊嚴(yán),改善了生活質(zhì)量[7]。

5.6 告知病人進(jìn)行擴肛,預(yù)防造口狹窄 皮膚黏膜分離病人易發(fā)生造口狹窄,故需指導(dǎo)病人進(jìn)行擴肛。本例病人出院前皮膚黏膜分離未愈合,沒開始進(jìn)行擴肛,僅講解了擴肛的重要性,并向病人及家屬示范擴肛的方法。后交由外院ET繼續(xù)指導(dǎo)。

6 護理評價

使用柔軟造口底盤有效解除了對造口的壓力,病人造口壞死愈合;壞死組織徹底被清除,腸造口黏膜紅潤;皮膚黏膜分離創(chuàng)面肉芽組織生長良好;心理壓力緩解,焦慮解除;掌握了造口康復(fù)相關(guān)知識;了解了造口狹窄擴肛的重要性和方法。

7 小結(jié)

通過對本例病人的精心護理,護士學(xué)到了很多知識。造口缺血通常是技術(shù)不正確所致[1]。我們不能逆轉(zhuǎn)手術(shù)所造成的缺血,但一定要掌握準(zhǔn)確判斷造口壞死種類的方法,及時解除加重造口缺血的因素,如更換柔軟的造口袋,解除腹帶,造口周圍有碘仿紗布者,還可拆除碘仿紗布等;要密切觀察造口黏膜及腸腔的血運及變化,謹(jǐn)防缺血壞死進(jìn)一步加重;對壞死組織準(zhǔn)確判斷,及時處理,以免感染或出血。應(yīng)用濕性愈合理論處理皮膚黏膜分離,可加速愈合,減少瘢痕,提高病人的生活質(zhì)量。腸道腫瘤手術(shù)造口病人要承受腫瘤的痛苦、手術(shù)的痛苦和排便形式改變的痛苦,造口并發(fā)癥更是加重了病人的心理負(fù)擔(dān)。所以護士一定要積極地加強與病人的溝通,關(guān)愛病人,對病人進(jìn)行鼓勵和心理疏導(dǎo);還應(yīng)熟練掌握大量的專業(yè)知識和各項操作技能,針對每位病人制定個性化的護理方案,積極有效地進(jìn)行心理護理、相關(guān)康復(fù)知識的宣教,幫助病人積極面對疾病,面對社會與生活,提高生活質(zhì)量,早日回歸社會。

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[3]李秦,王敏.1例結(jié)腸造口皮膚黏膜分離病人的護理[J].護理研究,2009,23(1A):87-88.

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