36例主髂動脈破裂病人的急救護理

劉志英,包麗莉,申 婧

主髂動脈破裂起病急,發(fā)展快,短時間內(nèi)出現(xiàn)休克等一系列臨床表現(xiàn),危及病人生命[1]?，F(xiàn)將急救與護理報告如下。

1 臨床資料

2006年8月—2009年12月我科收治的36例主髂動脈破裂病人,其中主髂動脈瘤破裂31例,外傷性破裂5例;術(shù)前死亡2例,手術(shù)搶救成功34例。34例中破損修補2例,人工血管置換26例,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)6例。術(shù)后死亡4例:術(shù)后48 h內(nèi)死于急性腎衰竭2例,死于應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道大出血1例,術(shù)后72 h內(nèi)死于呼吸衰竭1例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 加強心理護理 主髂動脈破裂病人病情重,疼痛劇烈,有瀕死感,多存在難以逆轉(zhuǎn)的心理障礙,如恐懼、煩躁不安,治療依從性差等。本組病人均為急診入院,因環(huán)境的陌生,害怕手術(shù),擔(dān)心預(yù)后,均表露出不同程度的恐懼,這對術(shù)前控制血壓十分不利。護理人員要幫助病人正視疾病現(xiàn)實,予以安慰、解釋和疏導(dǎo),以減輕其恐懼感,使病人盡快安靜下來;同時做好家屬的心理護理,以免產(chǎn)生負面影響。治療過程藥物的應(yīng)用可能有副反應(yīng),如硝酸甘油會致頭痛、頭脹等,要讓病人及家屬了解以減輕精神負擔(dān),增強病人對治療的依從性,遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。絕對臥床休息、吸氧、保持呼吸通暢,減輕、消除引起病人不適的因素,避免劇烈咳嗽,禁食水,為急診手術(shù)做準備。

2.1.2 控制高血壓,預(yù)防血壓波動 用有效的降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油或亞寧定按需泵入,術(shù)前血壓盡可能控制在110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),藥物控制血壓期間注意觀察病人意識、尿量,避免過度降壓造成腎、腦等臟器供血不足。本組病人未見藥物相關(guān)損害。

2.1.3 密切觀察病情,積極糾正低血容量休克 密切注意病人心率、血壓、意識、腹部及腰背部是否有膨隆體征,一旦病人出現(xiàn)劇烈疼痛,伴面色蒼白、血壓下降、脈細速,護士要及時報告醫(yī)生,主動配合搶救,迅速開放 2條靜脈通道,準備搶救藥物、口咽通氣道及簡易呼吸器、根據(jù)病人體重調(diào)好呼吸機的各項參數(shù),請麻醉科醫(yī)生留置中心靜脈及動脈鞘管并通知手術(shù)室做器械準備,同時做好術(shù)前準備:備皮、配血,留置胃管及尿管,詳問過敏史,做碘過敏試驗及青霉素皮試。糾正休克、補充血容量、擴容,以最快速度改善循環(huán)血量。病人血壓穩(wěn)定后要立即送入手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)功能監(jiān)護 本組病人行動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后,尤其在術(shù)后全身麻醉清醒拔除氣管插管過程中,血壓波動較大,為預(yù)防腔內(nèi)支架血管兩端滲漏,減輕支架血管腔內(nèi)壓力,保持術(shù)后血壓平穩(wěn)尤為重要。我科通常采用泵入硝酸甘油、硝普鈉或亞寧定,控制血壓在90/50 mmHg～110/70 mmHg。護士要密切觀察,病人的意識、血壓、心率、中心靜脈壓,記錄 24 h出入量,調(diào)整降壓藥速度,將血壓控制在理想的范圍,降壓過度有誘發(fā)腦梗死的危險。

2.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜 本組病例術(shù)后常出現(xiàn)躁動不安,尤其是應(yīng)用呼吸機的病人,因此術(shù)后鎮(zhèn)靜和術(shù)前一樣重要,鼓勵病人做深呼吸,咳嗽排痰,預(yù)防鎮(zhèn)靜過渡而引起肺部并發(fā)癥。我科常使用芬太尼鎮(zhèn)痛泵或肌肉注射安定、杜非合劑等加強鎮(zhèn)靜效果。護士要注意觀察意識、瞳孔,及時解除引起病人不適因素,使病人保持情緒穩(wěn)定,有效控制血壓在理想范圍。芬太尼鎮(zhèn)痛泵有時可引起病人胃部不適致惡心、嘔吐,此時要夾閉鎮(zhèn)痛泵,給予甲氧氯普胺胃10 mg肌肉注射或賽格恩5 mg入壺,每日2次。本組有13例出現(xiàn)嘔吐。

2.2.3 呼吸道管理 手術(shù)在全身麻醉下進行,造成呼吸道分泌物多,圍術(shù)期需絕對臥床休息,為避免腹壓增高,病人不可以用力咳嗽,且術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,病人咳嗽反射減弱,由于上述因素,極易引起術(shù)后肺不張、肺部感染。因此術(shù)后加強呼吸道管理尤其重要,觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、監(jiān)測血氣、血氧飽和度,及時調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧的方法,在病人清醒后,鼓勵病人進行深呼吸,有效咳嗽,咳嗽時要雙手按壓腹部傷口,防止切口裂開。霧化吸入,協(xié)助排痰,合理安排輸入抗生素。

2.2.4 肢體血液灌注的觀察 動脈瘤病人多合并動脈硬化及附壁血栓,腔內(nèi)人工血管放置,需暫時阻斷動脈。因而,存在術(shù)后動脈損傷、閉塞及血栓形成的危險,因此術(shù)后每小時觀察四肢皮膚溫度、色澤、雙下肢足背動脈脛后動脈搏動,靜脈充盈情況,詢問病人有無肢體疼痛、麻木等。本組病人均未發(fā)現(xiàn)肢體血栓形成。

2.2.5 術(shù)后出血觀察 術(shù)后4 d～8 d存在一過性貧血和血小板降低?？赡芘c血流經(jīng)過人工血管造成機械性破壞以及移植血管引起的免疫反應(yīng)有關(guān)。由于病人術(shù)前多伴有心血管疾病 ,加上術(shù)中放置的人造血管移植物可導(dǎo)致血流動力學(xué)變化和免疫應(yīng)激反應(yīng)[4]。本組病人術(shù)后未使用抗凝藥,只用血管擴張劑。術(shù)后加強監(jiān)護,密切觀察、記錄引流液的性質(zhì)和引流量,觀察傷口、皮膚、黏膜以及大小便情況。術(shù)后24 h內(nèi)保持術(shù)側(cè)肢體伸展功能位,避免屈曲,預(yù)防傷口出血。一旦發(fā)現(xiàn)病人有嘔血,立即禁飲食,平臥,抬高下肢,頭偏向一側(cè),給予藥物治療,輸濃縮紅細胞4 U。

2.2.6 腎功能保護 由于手術(shù)阻斷腎動脈以上的主動脈或硬化斑塊脫落入腎動脈,術(shù)中長時間低血壓都有可能損害腎功能,發(fā)生腎臟供血不足,因此應(yīng)注意術(shù)后預(yù)防腎衰竭[5],密切監(jiān)測24小時尿量及腎功能,1 h記錄尿量、尿色1次,合理安排補液速度,要求尿量>30 mL/h,比重1.01水平,若連續(xù) 2 h低于此標準,表明腎功能出現(xiàn)異常改變[3]。及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑在充分補充容量的同時,予以利尿治療。必要時輸注小劑量多巴胺以保護腎功能,避免使用對腎功能有影響的藥物。

2.3 出院指導(dǎo) 本組病人多伴有高血壓和呼吸系統(tǒng)疾患,護理工作要重視出院前的健康教育,指導(dǎo)病人學(xué)會自我護理,限制劇烈活動,避免胸腹部碰撞、外傷,預(yù)防、治療增加腹壓的一切因素,對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓堅持內(nèi)科治療。保持情緒穩(wěn)定,飲食清淡,突發(fā)劇烈胸痛、腹痛,及時診治。

對于主髂動脈破裂病人須密切觀察病情,積極糾正低血容量休克,維持病人收縮壓穩(wěn)定在70 mmHg以上要立即手術(shù),手術(shù)是搶救病人生命的關(guān)鍵,術(shù)后加強護理是提高手術(shù)成功率、保障病人搶救成功的重要措施。

[1]黃梅,李俊海,于國濤.主、髂動脈破裂 21例分析[J].天津醫(yī)藥2004,32(7):388-388.

[2]羅艷麗,鄔濤,陳春蓉.腹主動脈瘤破裂的急救與護理[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(9):1046-1047.

(感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠主任指導(dǎo)。)