痔上黏膜環(huán)切術結(jié)合傳統(tǒng)術式治療重度直腸脫垂28例療效觀察

邢志勇 張重陽 肖 彬 李曉華 田 霖 歷延明

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外五科，河北 滄州 061001)

痔上黏膜環(huán)切術結(jié)合傳統(tǒng)術式治療重度直腸脫垂28例療效觀察

邢志勇 張重陽 肖 彬 李曉華 田 霖 歷延明

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外五科，河北 滄州 061001)

直腸脫垂;吻合術，外科;消痔靈注射液;黏膜;直腸

2007—2010年，我們采用痔上黏膜環(huán)切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)結(jié)合硬化劑注射和肛門緊縮術治療重度直腸脫垂28例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］確診。排便或增加腹壓時，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，長度＞8 cm，圓柱形，表面有較淺的環(huán)狀皺襞，觸之很厚，需手法復位，肛門松弛，括約肌功能明顯下降。排除慢傳輸型便秘、恥骨直腸肌綜合征、盆底肌痙攣、肛管狹窄、內(nèi)括約肌痙攣所致便秘。

1.2 一般資料 本組28例均為我院外五科住院患者，男16例，女12例;年齡25～68歲，平均46.5歲;病程10～38年，平均24.0年。全部28例均有不同程度的肛門松弛，括約肌收縮無力，常規(guī)狀態(tài)下可容納2～4指;符合診斷標準，最長脫出20 cm。

1.3 治療方法 PPH吻合器為江蘇常州海達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的易連牌HDG型吻合器，硬化劑為消痔靈注射液(北京雙鶴高科天然藥物有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字Z11020605)。

1.3.1 PPH 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%布比卡因10 mg行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉，待麻醉生效后行PPH，均2次。第1次在脫出返折距齒狀線上7～8 cm處(約脫出腸管頂端)用10號絲線做黏膜下荷包縫合4針，從12點位進針，順時針3、6、9點位出針處用10號絲線套掛吊線，將旋開的吻合器抵釘座置入至荷包線上方，收緊荷包線打結(jié)，用勾線器分別把3根引線和荷包線經(jīng)吻合器4個側(cè)孔拉出，兩兩打結(jié)向手柄方向牽緊，同時旋緊吻合器，將吻合器與脫出腸管放入肛內(nèi)，擊發(fā)吻合器，保持擊發(fā)狀態(tài)60 s，旋松吻合器旋鈕1圈，檢查吻合器能否旋動1周，確認徹底切除黏膜后，輕輕取出吻合器，檢查吻合口出血情況，若有吻合口出血點，用小圓針1號線行吻合口上下“8”字縫扎止血，對吻合口黏膜斷端吻合不佳者也要進行“8”字縫扎，防止術后出血，檢查切除組織的完整性和寬度。第2次PPH操作方法與第1次相同，荷包線定位在齒狀線上4 cm處。

1.3.2 直腸周圍三間隙硬化劑注射術 完成PPH后，用碘伏棉球消毒肛周皮膚。將消痔靈注射液30 mL用硬膜外穿刺包中的細長針頭，用示指在直腸腔內(nèi)引導，在距肛緣1.5 cm，3、9點位分別刺入6～7 cm，穿過肛提肌達雙側(cè)骨盆直腸間隙，6點位刺入5～6 cm，穿過肛提肌達直腸后間隙，針尖緊貼直腸外側(cè)壁僅有薄膜之隔，在穿過肛提肌有落空感時回抽無血后行扇形注射，最好每個點位換一次針頭。

1.3.3 肛門緊縮術 完成以上手術后，檢查齒狀線上黏膜肥厚隆起明顯者，在3、7、11點位行混合痔外剝內(nèi)扎術，鉗夾黏膜和外切皮膚可多一點，使肛管變窄。然后用碘伏棉球嚴格消毒肛周皮膚，在距肛緣1.5 cm 12、6點位各用刀橫形切開皮膚約0.5 cm，用血管鉗從6點位切口處沿括約肌間溝環(huán)繞緊縮結(jié)扎在6點位切口處，使肛門僅能通過示指(直徑約2 cm)。切口處若有出血，給予縫合止血，以75%酒精紗布覆蓋切口，凡士林紗布納入肛內(nèi)引流，塔形紗布壓迫肛門，敷料包扎，膠布固定。

1.3.4 術后處理 術后3 d給予全流質(zhì)飲食，臥床休息，抗生素靜脈滴注預防感染，能量合劑支持治療，外用藥物換藥。3 d后改進半流質(zhì)飲食，控制排便3 d，避免努責。測體溫，觀察陰囊或大陰唇、肛門周圍皮膚、腹部體征及有無便血情況。若出現(xiàn)腹膜刺激征象、體溫升高、陰囊紅腫，需加大抗生素用量;若出現(xiàn)肛周皮膚紅腫則需切開皮膚引流;出現(xiàn)便血則需要觀察有無低位腸壁損傷，控制排便，止血對癥處理。15 d后拆除肛門緊縮線。

2 結(jié)果

本組28例，平均住院10 d，結(jié)合外剝內(nèi)扎術者8例，于術后第2 d未再出現(xiàn)直腸脫垂，可下床活動。術后隨訪6個月～3年，無復發(fā)，總有效率100%。

3 討論

PPH治療直腸脫垂，切除了冗長、松弛脫垂的直腸黏膜，縮短了腸管，同時由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定。2次PPH吻合器切除的黏膜長4～6 cm，可明顯改善直腸脫垂［2-3］。消痔靈注射液具有致炎、止血、抑菌作用，對注射局部有較強的致炎作用，并可形成異物膠原纖維化，對直腸周圍兩側(cè)骨盆直腸間隙及直腸后間隙進行注射，使直腸高位與周圍組織、兩側(cè)直腸側(cè)韌帶及前筋膜產(chǎn)生無菌性炎癥，發(fā)生纖維化，一方面使直腸側(cè)韌帶粘連，另一方面使松弛變?nèi)醯闹蹦c側(cè)韌帶因纖維化而得到加強，使直腸與骶前筋膜粘連固定，類似直腸骶骨岬縫合固定，達到改善直腸周圍組織病理性改變的目的［4］。肛門緊縮術利用混合痔外剝內(nèi)扎術的特點，將松弛的肛管及齒狀線處松弛肥厚的黏膜結(jié)扎切除，達到縮窄肛管和黏膜外翻的目的，加上括約肌間溝絲線縮窄，通過絲線對括約肌的炎性刺激，使之形成瘢痕增生，縮小肛管，防止復發(fā)［5］。

PPH在縫合荷包時注意進針不能達直腸肌層，女性患者在擊發(fā)切除組織前要檢查陰道后壁，觸到陰道后壁組織未夾入吻合器內(nèi)時才能操作擊發(fā)。消痔靈注射液注射一定要嚴格掌握藥物濃度、劑量及注射深度，否則易造成直腸周圍組織蜂窩織炎、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，操作時必須注意針刺不能過深穿透盆底腹膜，不能過淺將藥液注入坐骨直腸窩內(nèi)，不能將針頭穿透直腸壁，靠前不能穿透腹膜會陰筋膜，牢牢掌握進針時有穿過韌帶后落空感，針體緊貼腸壁，3個點位共注射9針，圍繞直腸外周圍注藥。肛門緊縮時過緊易引起排便障礙，過松起不到作用，以通過示指為度。

PPH手術方法操作簡單，手術時間短，療效確切，避免了開腹手術的痛苦，減少了治療費用，縮短了住院時間，達到切除部分脫出腸段，使直腸周圍組織發(fā)生粘連固定，肛門周圍形成瘢痕使肛門緊縮的目的，防止復發(fā)。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:133-134.

［2］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學［M］.2版.合肥:安徽科學技術出版社，2002:198-206.

［3］胡伯虎.大腸肛門病治療學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004:385-388.

［4］韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:512-518.

［5］張?zhí)┎?實用大腸肛門病學［M］.北京:北京科學技術出版社，2007:570-573.

R657.190.5

A

1002-2619(2011)10-1597-02

邢志勇(1971—)，男，主治醫(yī)師，學士。從事肛腸外科臨床工作。

2011-04-22)