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    急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主動(dòng)脈球囊反搏的早期應(yīng)用

    2011-04-09 04:07:15張愛(ài)琴鮮玉瓊湯莉偉
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年24期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理

    張愛(ài)琴 方 穎 鮮玉瓊 王 軼 湯莉偉

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并泵功能衰竭,多發(fā)生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發(fā)生過(guò)致命性心律失常以及左主干病變的高?;颊撸?],病情兇險(xiǎn),病死率高,是目前急需攻克的難題。主動(dòng)脈球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)的應(yīng)用給這類(lèi)患者帶來(lái)了希望,作為暫時(shí)性的左室輔助裝置,通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流量和降低心臟后負(fù)荷來(lái)改善心肌氧供需平衡,改善心功能,幫助患者成功度過(guò)心肌梗死后的危險(xiǎn)期[2]。目前關(guān)于IABP的運(yùn)用時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論,國(guó)外有研究指出,預(yù)防性早期應(yīng)用IABP較補(bǔ)救性使用IABP更能改善高危AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)的預(yù)后[3]。我院自2006年1月對(duì)15例急性心肌梗死合并泵功能衰竭的高?;颊咴缙趹?yīng)用IABP,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 2006年1月~2010年1月入住我院心內(nèi)科的急性心肌梗死合并泵功能衰竭高?;颊?5例,置入IABP左室輔助裝置,于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行PCI治療,其中男10例,女5例。年齡48~85歲,平均(72±7.6)歲。病例符合:(1)根據(jù)典型胸痛、ECG檢查ST抬高和動(dòng)態(tài)演變過(guò)程、心肌酶譜改變確診AMI。(2)泵功能衰竭程度按Killip分級(jí)法達(dá)III級(jí)或IV級(jí)。(3)急診PCI治療時(shí)機(jī)為胸痛發(fā)作時(shí)間到球囊擴(kuò)張時(shí)間在12 h內(nèi)或雖然胸痛時(shí)間超過(guò)12 h,但仍然有持續(xù)性胸痛的患者。病例排除:(1)其他原因引起的心力衰竭、休克。(2)心肌梗死后合并機(jī)械性并發(fā)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的周?chē)芗膊』颊撸?]。

    1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,其他藥物按冠心病二級(jí)預(yù)防用藥,根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。檢查IABP儀器,配置肝素溶液,開(kāi)放靜脈通路,預(yù)留注射給藥通路入口,以備在進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況下可以快速給藥。根據(jù)患者身高協(xié)助醫(yī)師選擇合適的氣囊導(dǎo)管類(lèi)型,準(zhǔn)備好搶救車(chē)、除顫器等。消除患者的緊張情緒,必要時(shí)予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,約束四肢。

    1.2.2 術(shù)中配合 患者平臥于導(dǎo)管床上,局部麻醉,打開(kāi)并取出無(wú)菌球囊導(dǎo)管,用50 ml注射器經(jīng)單向活瓣向球囊充氣,檢查球囊是否漏氣,然后抽凈球囊內(nèi)空氣,使之完全癟下去,用配置好的肝素鹽水沖洗球囊導(dǎo)管的中心腔,操作過(guò)程中注意球囊在體外的保護(hù)。穿刺股動(dòng)脈,協(xié)助術(shù)者插入球囊導(dǎo)管,在X線(xiàn)定位下,將球囊導(dǎo)管送到主動(dòng)脈上部,確定球囊導(dǎo)管頂端位置在第2肋或第3肋間隙(主動(dòng)脈弓下1 cm處),球囊位于降主動(dòng)脈。取出導(dǎo)絲,經(jīng)中心腔抽吸,測(cè)壓管回抽血液通暢后,將IABP泵一側(cè)的動(dòng)脈壓力換能器與中心管腔相連,將氣囊導(dǎo)管的另一端與反搏泵相應(yīng)的接口連接,開(kāi)始進(jìn)行反搏,初始采用1∶1反搏,根據(jù)心率調(diào)整反搏比率。穿刺局部用縫線(xiàn)固定并覆蓋3 M貼膜固定,置入后即給予肝素持續(xù)靜脈滴注。

    1.2.3 術(shù)后護(hù)理

    1.2.3.1 心理護(hù)理 理解患者因臥床制動(dòng)所帶來(lái)的不適,適時(shí)予以解釋病情、治療、護(hù)理及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程,使患者得到足夠信息,對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以主動(dòng)配合治療。

    1.2.3.2 飲食護(hù)理 給予半流質(zhì)或全流質(zhì)飲食,以清淡、富含維生素、蛋白質(zhì)含量較高及低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜。少食多餐,不宜過(guò)飽,控制高熱量飲食,多吃富含粗纖維的飲食、水果及蔬菜,以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。保持大便通暢,避免用力大便,必要時(shí)使用緩瀉劑。

    1.2.3.3 體位護(hù)理 應(yīng)用IABP過(guò)程中,患者絕對(duì)臥床,使用氣墊床,每2 h充氣、放氣1次,以預(yù)防壓瘡發(fā)生。穿刺側(cè)肢體必須伸直,用約束帶適當(dāng)固定于床邊,膝下墊一軟枕,患者半坐臥位不能超過(guò)30°,避免屈髖、屈膝,翻身時(shí)由1人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)穿刺側(cè)肢體,進(jìn)行軸向翻身[5],防止球囊導(dǎo)管打折、扭曲,影響反搏。

    1.2.3.4 鎮(zhèn)靜護(hù)理 術(shù)后3~4 h酌情應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定、依托咪酯等,以防患者躁動(dòng)致血壓波動(dòng)幅度過(guò)大和導(dǎo)管扭曲脫出,若疼痛可應(yīng)用芬太尼。

    1.2.3.5 壓力監(jiān)護(hù) 壓力換能器放置在患者腋中線(xiàn)水平,每4 h壓力轉(zhuǎn)換裝置重新校零,每30 min記錄收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、反搏壓、反搏比例。根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果,按醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、輸入容量和反搏條件,使血壓維持在90~120/60~90 mmHg,心率維持在60~80次/min,保持患者血液循環(huán)的穩(wěn)定,防止出現(xiàn)低心排征象。

    1.2.3.6 病情觀(guān)察和護(hù)理 給予心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù),觀(guān)察患者意識(shí)變化,每2 h測(cè)量體溫1次,每小時(shí)觀(guān)察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度和濕度變化,注意給患者保暖,避免血管痙攣。在IABP導(dǎo)管放置以后的1 h內(nèi),每15 min檢查患者插管一側(cè)肢體的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況,此后2 h內(nèi)每30 min檢查1次,再以后每1 h檢查1次,隨時(shí)了解患者組織血液灌注情況[6]。腎排尿功能是反映循環(huán)好壞較敏感的指標(biāo),予留置尿管并保持通暢,記錄每小時(shí)的出入量,嚴(yán)格掌握輸液速度和量,以避免增加心臟的前負(fù)荷,加重心力衰竭。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后每小時(shí)尿量比較,如術(shù)前有尿,術(shù)后無(wú)尿,提示球囊可能堵塞腎動(dòng)脈開(kāi)口,造成腎臟缺血無(wú)尿,應(yīng)及時(shí)調(diào)整球囊的位置及充氣量。如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿及醬油樣尿液,提示有溶血的可能,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師作出處理。觀(guān)察電解質(zhì)、酸堿平衡情況,IABP治療的前2 d內(nèi)每4 h查動(dòng)脈血?dú)?,監(jiān)測(cè)插管前后的血氧濃度,當(dāng)混合靜脈血氧分壓<5.44 kPa、靜脈血氧飽和度<60%時(shí),應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師處理。協(xié)助每日床旁拍攝X線(xiàn)胸片,確認(rèn)氣囊導(dǎo)管是否處于正常位置。如患者有胸腹疼痛,提示在主動(dòng)脈有夾層病變的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

    1.2.3.7 抗凝治療的護(hù)理 反搏期間應(yīng)用肝素液靜脈持續(xù)輸入達(dá)到肝素化。IABP反搏導(dǎo)管連接加壓輸液袋(肝素稀釋液:500 ml生理鹽水中加入0.4 ml肝素/2500 U),壓力袋內(nèi)壓力達(dá)300 mmHg,通過(guò)換能器以3~5 ml/h勻速緩慢推注,持續(xù)沖洗管道,每小時(shí)再手工沖管1次,每次10 ml。沖管前先抽回血,見(jiàn)回血后再注入稀釋肝素液,以防管路堵塞、血栓形成,沖管時(shí)注意不可將氣泡及血栓注入主動(dòng)脈。每2~4 h監(jiān)測(cè)ACT,每日查血細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間,根據(jù)ACT值并結(jié)合患者每日的血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間(PT)進(jìn)行分析。調(diào)整肝素的用量,目標(biāo)將ACT值維持在正常的1.5倍(150~180 s)。做好患者抗凝治療的監(jiān)護(hù),密切觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向,如穿刺局部滲血、牙周出血、皮下出血,血尿或排柏油樣便等。觀(guān)察患者有無(wú)頭痛主訴,警惕腦出血的發(fā)生。病室內(nèi)備用魚(yú)精蛋白等藥物,以治療抗凝過(guò)度導(dǎo)致的出血。嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好換能器管道護(hù)理及每日更換肝素液。

    1.2.3.8 觸發(fā)模式的調(diào)整 心電圖信號(hào)良好者首選心電波形穩(wěn)定的R波向上的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),QRS>0.5 mv,竇性心率在80~110次/min反搏效果最佳。心電圖的改變可引起R波觸發(fā)機(jī)制障礙,應(yīng)及時(shí)調(diào)整合適的ECG,如房顫患者改用房顫觸發(fā)模式,室顫、室速患者及時(shí)改用壓力觸發(fā)。每30 min記錄心率、心律,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心律紊亂,隨時(shí)觀(guān)察IABP是否與心率同步,如心率改變10~20次/min,或出現(xiàn)頻發(fā)早搏等心律失常會(huì)影響反搏正常進(jìn)行。出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師提早用藥,改善心率、心律并備好除顫器。心電圖的脫落同樣可引起R波觸發(fā)機(jī)制障礙,每日更換電極片,巡視病房時(shí)勤觀(guān)察電極片是否牢固,以免造成IABP終止啟動(dòng)。

    1.2.3.9 氣囊充氣放氣時(shí)間點(diǎn)的把握 氣囊充氣和排空過(guò)早或過(guò)遲均是有害的。以ECG觸發(fā),時(shí)間調(diào)控應(yīng)使氣囊在T波頂部時(shí)充氣,于QRS波前即刻排空;以動(dòng)脈壓力波形觸發(fā),時(shí)間調(diào)控應(yīng)使氣囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉出現(xiàn)重搏切跡時(shí)充氣,于主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前即刻排空。反搏波形應(yīng)高于正常波形,若反搏波形出現(xiàn)持平或低于正常波形,說(shuō)明氣囊充氣無(wú)效,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

    1.2.3.10 支持治療 (1)按醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺微量泵控制速度,根據(jù)病情調(diào)整泵入量。(2)合并糖尿病患者應(yīng)用胰島素,使空腹血糖維持在8~11 mmol/L。(3)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液并輸全血、血漿、白蛋白,使用胸腺肽等,提高機(jī)體自身免疫力。

    1.2.3.11 IABP撤機(jī) 當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,SBP≥110 mmHg,心率≤90次/min,肺部濕性啰音消失,尿量>30 ml/h,四肢溫暖,末梢循環(huán)改善,多巴胺 <5 g·min-1·kg-1,并撤離其他升壓藥,血?dú)夥治隽己玫那闆r下,嚴(yán)密觀(guān)察3 d,可考慮撤機(jī)。(1)拔管前準(zhǔn)備。向患者說(shuō)明拔除球囊導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項(xiàng)、局部血腫形成的可能性及后果,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),避免因情緒緊張而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。拔管前停用肝素2 h,測(cè)定ACT值應(yīng)<180 s或者部分凝血激酶活動(dòng)時(shí)間(APTT)<40 s,并監(jiān)測(cè)患者的生命體征,尤其是血壓的變化,血壓過(guò)高不宜拔管。在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下逐漸減少反搏比例,以心率的1/2或1/3反搏觀(guān)察,反搏氣囊容量由40 ml減至30 ml,逐漸減至10 ~20 ml,然后停用 IABP 5 ~10 min,如血壓、中心靜脈壓等指數(shù)均在正常范圍內(nèi),則停用IABP。(2)拔管護(hù)理。皮下注射利多卡因,用注射器吸凈氣囊內(nèi)的氣體,將氣囊拔至鞘管,一手壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)下方,一手將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出,讓動(dòng)脈血沖出數(shù)秒,將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出。拔管后護(hù)士用拇指或示指指腹深壓患者腹股溝穿刺點(diǎn)15~30 min,觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(3)拔管后的監(jiān)護(hù)。拔管后常規(guī)局部壓迫30 min,以彈力繃帶“8”字法加壓包扎24 h,用0.5~1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h,囑患者平臥12~24 h,以避免動(dòng)脈血管并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、皮溫,確保下肢血供。

    2 結(jié)果

    15例患者使用IABP時(shí)間為32~175 h,其中13例患者恢復(fù)良好,IABP置入30 min后較置入前血流動(dòng)力學(xué)改善(血壓和心率穩(wěn)定≥1 h),且升壓藥物減量,喘憋或胸痛癥狀減輕,雙肺啰音減少,尿量增加。2例患者術(shù)后并發(fā)其他臟器衰竭、肺部感染,病情惡化死亡,IABP總有效率86.67%。

    3 討論

    3.1 反搏時(shí)機(jī)的選擇 目前關(guān)于IABP的使用時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論,我們主張一旦符合AMI合并泵功能衰竭高?;颊撸⒓赐覍偕塘吭缙谑褂茫?]。早期迅速、平穩(wěn)地開(kāi)通“犯罪”血管是PCI的目標(biāo)[8],甚至可以達(dá)到完全避免心肌壞死的目的,而影響開(kāi)通成功率的因素之一是患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的耐受性。AMI合并泵功能衰竭患者進(jìn)行介入治療時(shí),常因患者心功能狀況差,不能平臥,導(dǎo)致不能耐受介入操作,影響“犯罪”血管的開(kāi)通時(shí)間,甚至喪失開(kāi)通時(shí)機(jī)。雖然常規(guī)接受IABP輔助治療措施并不能完全改善全身有效循環(huán),不能改善AMI合并泵功能衰竭患者的預(yù)后,但可在短時(shí)間內(nèi)改變泵功能衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)異常,為穩(wěn)定病情、抑制病情惡化創(chuàng)造條件,為PCI贏得寶貴的時(shí)間,也可以保證冬眠心肌的充足血供,挽救更多的心肌,從而更好地改善患者心功能,幫助患者成功度過(guò)心肌梗死后的危險(xiǎn)期,提高手術(shù)成功率。另外,PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)心功能低下,其原因可能與術(shù)前心功能低下或再灌注損傷有關(guān)。心肌在缺血一定時(shí)間后重新恢復(fù)血液供應(yīng),不一定都會(huì)恢復(fù)其正常功能和結(jié)構(gòu),反而出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷加重的表現(xiàn),即心肌缺血至再灌注損傷,這是目前心臟再灌注治療常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[1],泵功能衰竭患者成功地完成再灌注以后,應(yīng)用IABP可以短時(shí)間內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)異常,因此,IABP不但能改善冠狀動(dòng)脈缺血,增加心排血量,還能保護(hù)頓抑心肌,加速側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)生,同樣改善PCI術(shù)后低心排血量患者的心功能。

    3.2 IABP使用注意事項(xiàng)

    3.2.1 熟練掌握IABP的應(yīng)用原理 IABP臨床使用幾率較低,應(yīng)用患者均為特殊重癥,患者身上有多處管道及監(jiān)測(cè)裝置,所用藥物較多,對(duì)護(hù)士的要求高。每次使用前需常規(guī)對(duì)護(hù)士進(jìn)行崗前及現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn),使他們掌握IABP的工作原理,熟悉反搏泵的性能和操作程序,熟悉IABP的觸發(fā)方式,能識(shí)別IABP操作時(shí)相,觀(guān)察波形變化,及時(shí)記錄反搏泵參數(shù)調(diào)整情況,明確報(bào)警系統(tǒng)提示。當(dāng)報(bào)警發(fā)生時(shí),能迅速識(shí)別報(bào)警內(nèi)容,尋找報(bào)警原因,立即報(bào)告并處理。了解IABP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,常規(guī)對(duì)IABP患者實(shí)施24 h特級(jí)護(hù)理,嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。細(xì)致周到的護(hù)理,可以幫助患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期,準(zhǔn)確完善的護(hù)理是減少并發(fā)癥及患者順利康復(fù)的有力保障。

    3.2.2 及時(shí)觀(guān)察各管道連接情況 每班嚴(yán)格床邊交接班,觀(guān)察各管道連接處有無(wú)松動(dòng)、漏氣、血液反流現(xiàn)象,認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況,保持球囊管道通暢。囑患者插管側(cè)肢體不能屈曲,導(dǎo)管沿大腿縱向繃帶固定,既不影響監(jiān)測(cè)也不易脫落,患者活動(dòng)方便。每次操作后需檢查導(dǎo)管有無(wú)移位,尤其在更換床單位時(shí)應(yīng)特別注意導(dǎo)管位置,避免管道脫落引起大出血。確保壓力連接管中無(wú)血液反流,如患者躁動(dòng)、翻身、咳嗽等原因造成局部壓力過(guò)高致血液反流,立即用注射器抽吸,并用肝素鹽水沖管。

    3.2.3 預(yù)防靜脈栓塞 應(yīng)用IABP過(guò)程中要持續(xù)反搏,撤機(jī)前停機(jī)時(shí)間不可超過(guò)20 min,避免IABP停止時(shí)間過(guò)久引起氣囊表面血栓形成,在搏動(dòng)時(shí)血栓脫落,引起栓塞[9]。術(shù)側(cè)肢體給予每2 h局部按摩1次,適當(dāng)按摩和被動(dòng)活動(dòng)肢體,以防靜脈栓塞。

    3.2.4 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 術(shù)后要補(bǔ)足血容量,組織灌注不足易致代謝性酸中毒、心率過(guò)快或心律不齊,這些都會(huì)影響輔助效果,但也要防止過(guò)多的液體進(jìn)入血液循環(huán)后造成循環(huán)血量過(guò)多,加重心臟負(fù)荷。

    3.2.5 密切觀(guān)察反搏期間的壓力變化 反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化,反映了反搏療效及病情變化。反搏期間,輔助動(dòng)脈舒張壓應(yīng)高于非輔助動(dòng)脈收縮壓10~20 mmHg,也就是說(shuō)反搏時(shí)舒張壓應(yīng)高于收縮壓10~20 mmHg。理想的動(dòng)脈血壓為輔助收縮壓>非輔助收縮壓,輔助舒張壓<非輔助舒張壓。當(dāng)壓力曲線(xiàn)不良時(shí),要注意:(1)球囊中心管腔堵塞,此時(shí)需及時(shí)用肝素鹽水沖管。(2)球囊管脫出移位導(dǎo)致球囊嵌頓在鞘管腔內(nèi),需及時(shí)將球囊管往內(nèi)推送。(3)反搏壓力曲線(xiàn)峰尖銳及有頓挫切跡,常反映球囊嵌頓或有輕度穿孔滲漏,應(yīng)及時(shí)處理。(4)球囊腔大小不適當(dāng),需調(diào)整充氣量。

    3.2.6 拔管的護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用IABP,患者易產(chǎn)生依賴(lài)性,且IABP能產(chǎn)生血栓,有出血、血腫等并發(fā)癥,故在循環(huán)指標(biāo)平穩(wěn)后,應(yīng)盡早撤出,減少不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

    拔管前準(zhǔn)備好急救藥品,如阿托品、多巴胺等,并在拔管時(shí)應(yīng)用利多卡因局部麻醉,防止拔管引起迷走神經(jīng)反射。如拔管過(guò)程中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐、心悸、胸悶,應(yīng)盡快補(bǔ)充液體,不要用力按壓止血,按壓力度以不出血為宜。

    [1]鄒曉燕,趙月琴.急性心肌梗死63例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(7):64.

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