急性心肌梗死合并泵功能衰竭高?；颊咧鲃用}球囊反搏的早期應(yīng)用

張愛琴 方 穎 鮮玉瓊 王 軼 湯莉偉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并泵功能衰竭，多發(fā)生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發(fā)生過致命性心律失常以及左主干病變的高危患者［1］，病情兇險，病死率高，是目前急需攻克的難題。主動脈球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的應(yīng)用給這類患者帶來了希望，作為暫時性的左室輔助裝置，通過增加冠狀動脈血流量和降低心臟后負(fù)荷來改善心肌氧供需平衡，改善心功能，幫助患者成功度過心肌梗死后的危險期［2］。目前關(guān)于IABP的運用時機(jī)尚無明確定論，國外有研究指出，預(yù)防性早期應(yīng)用IABP較補(bǔ)救性使用IABP更能改善高危AMI患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)的預(yù)后［3］。我院自2006年1月對15例急性心肌梗死合并泵功能衰竭的高?；颊咴缙趹?yīng)用IABP，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2006年1月～2010年1月入住我院心內(nèi)科的急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者15例，置入IABP左室輔助裝置，于血液動力學(xué)穩(wěn)定后行PCI治療，其中男10例，女5例。年齡48～85歲，平均(72±7.6)歲。病例符合:(1)根據(jù)典型胸痛、ECG檢查ST抬高和動態(tài)演變過程、心肌酶譜改變確診AMI。(2)泵功能衰竭程度按Killip分級法達(dá)III級或IV級。(3)急診PCI治療時機(jī)為胸痛發(fā)作時間到球囊擴(kuò)張時間在12 h內(nèi)或雖然胸痛時間超過12 h，但仍然有持續(xù)性胸痛的患者。病例排除:(1)其他原因引起的心力衰竭、休克。(2)心肌梗死后合并機(jī)械性并發(fā)癥、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈夾層或主動脈瘤、嚴(yán)重的周圍血管疾病患者［4］。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，其他藥物按冠心病二級預(yù)防用藥，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑查全血細(xì)胞計數(shù)、出凝血時間。檢查IABP儀器，配置肝素溶液，開放靜脈通路，預(yù)留注射給藥通路入口，以備在進(jìn)行主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管過程中出現(xiàn)緊急情況下可以快速給藥。根據(jù)患者身高協(xié)助醫(yī)師選擇合適的氣囊導(dǎo)管類型，準(zhǔn)備好搶救車、除顫器等。消除患者的緊張情緒，必要時予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，約束四肢。

1.2.2 術(shù)中配合 患者平臥于導(dǎo)管床上，局部麻醉，打開并取出無菌球囊導(dǎo)管，用50 ml注射器經(jīng)單向活瓣向球囊充氣，檢查球囊是否漏氣，然后抽凈球囊內(nèi)空氣，使之完全癟下去，用配置好的肝素鹽水沖洗球囊導(dǎo)管的中心腔，操作過程中注意球囊在體外的保護(hù)。穿刺股動脈，協(xié)助術(shù)者插入球囊導(dǎo)管，在X線定位下，將球囊導(dǎo)管送到主動脈上部，確定球囊導(dǎo)管頂端位置在第2肋或第3肋間隙(主動脈弓下1 cm處)，球囊位于降主動脈。取出導(dǎo)絲，經(jīng)中心腔抽吸，測壓管回抽血液通暢后，將IABP泵一側(cè)的動脈壓力換能器與中心管腔相連，將氣囊導(dǎo)管的另一端與反搏泵相應(yīng)的接口連接，開始進(jìn)行反搏，初始采用1∶1反搏，根據(jù)心率調(diào)整反搏比率。穿刺局部用縫線固定并覆蓋3 M貼膜固定，置入后即給予肝素持續(xù)靜脈滴注。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 心理護(hù)理 理解患者因臥床制動所帶來的不適，適時予以解釋病情、治療、護(hù)理及術(shù)后恢復(fù)過程，使患者得到足夠信息，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以主動配合治療。

1.2.3.2 飲食護(hù)理 給予半流質(zhì)或全流質(zhì)飲食，以清淡、富含維生素、蛋白質(zhì)含量較高及低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜。少食多餐，不宜過飽，控制高熱量飲食，多吃富含粗纖維的飲食、水果及蔬菜，以促進(jìn)腸蠕動。保持大便通暢，避免用力大便，必要時使用緩瀉劑。

1.2.3.3 體位護(hù)理 應(yīng)用IABP過程中，患者絕對臥床，使用氣墊床，每2 h充氣、放氣1次，以預(yù)防壓瘡發(fā)生。穿刺側(cè)肢體必須伸直，用約束帶適當(dāng)固定于床邊，膝下墊一軟枕，患者半坐臥位不能超過30°，避免屈髖、屈膝，翻身時由1人專門負(fù)責(zé)穿刺側(cè)肢體，進(jìn)行軸向翻身［5］，防止球囊導(dǎo)管打折、扭曲，影響反搏。

1.2.3.4 鎮(zhèn)靜護(hù)理 術(shù)后3～4 h酌情應(yīng)用對血流動力學(xué)影響較小的鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定、依托咪酯等，以防患者躁動致血壓波動幅度過大和導(dǎo)管扭曲脫出，若疼痛可應(yīng)用芬太尼。

1.2.3.5 壓力監(jiān)護(hù) 壓力換能器放置在患者腋中線水平，每4 h壓力轉(zhuǎn)換裝置重新校零，每30 min記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、反搏壓、反搏比例。根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，按醫(yī)囑隨時調(diào)整血管活性藥物劑量、輸入容量和反搏條件，使血壓維持在90～120/60～90 mmHg，心率維持在60～80次/min，保持患者血液循環(huán)的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)低心排征象。

1.2.3.6 病情觀察和護(hù)理 給予心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù)，觀察患者意識變化，每2 h測量體溫1次，每小時觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度和濕度變化，注意給患者保暖，避免血管痙攣。在IABP導(dǎo)管放置以后的1 h內(nèi)，每15 min檢查患者插管一側(cè)肢體的足背動脈、脛后動脈搏動情況，此后2 h內(nèi)每30 min檢查1次，再以后每1 h檢查1次，隨時了解患者組織血液灌注情況［6］。腎排尿功能是反映循環(huán)好壞較敏感的指標(biāo)，予留置尿管并保持通暢，記錄每小時的出入量，嚴(yán)格掌握輸液速度和量，以避免增加心臟的前負(fù)荷，加重心力衰竭。對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后每小時尿量比較，如術(shù)前有尿，術(shù)后無尿，提示球囊可能堵塞腎動脈開口，造成腎臟缺血無尿，應(yīng)及時調(diào)整球囊的位置及充氣量。如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿及醬油樣尿液，提示有溶血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師作出處理。觀察電解質(zhì)、酸堿平衡情況，IABP治療的前2 d內(nèi)每4 h查動脈血氣，監(jiān)測插管前后的血氧濃度，當(dāng)混合靜脈血氧分壓＜5.44 kPa、靜脈血氧飽和度＜60%時，應(yīng)及時告知醫(yī)師處理。協(xié)助每日床旁拍攝X線胸片，確認(rèn)氣囊導(dǎo)管是否處于正常位置。如患者有胸腹疼痛，提示在主動脈有夾層病變的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師。

1.2.3.7 抗凝治療的護(hù)理 反搏期間應(yīng)用肝素液靜脈持續(xù)輸入達(dá)到肝素化。IABP反搏導(dǎo)管連接加壓輸液袋(肝素稀釋液:500 ml生理鹽水中加入0.4 ml肝素/2500 U)，壓力袋內(nèi)壓力達(dá)300 mmHg，通過換能器以3～5 ml/h勻速緩慢推注，持續(xù)沖洗管道，每小時再手工沖管1次，每次10 ml。沖管前先抽回血，見回血后再注入稀釋肝素液，以防管路堵塞、血栓形成，沖管時注意不可將氣泡及血栓注入主動脈。每2～4 h監(jiān)測ACT，每日查血細(xì)胞、血小板計數(shù)及出凝血時間，根據(jù)ACT值并結(jié)合患者每日的血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板計數(shù)及凝血酶原時間(PT)進(jìn)行分析。調(diào)整肝素的用量，目標(biāo)將ACT值維持在正常的1.5倍(150～180 s)。做好患者抗凝治療的監(jiān)護(hù)，密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺局部滲血、牙周出血、皮下出血，血尿或排柏油樣便等。觀察患者有無頭痛主訴，警惕腦出血的發(fā)生。病室內(nèi)備用魚精蛋白等藥物，以治療抗凝過度導(dǎo)致的出血。嚴(yán)格無菌操作，做好換能器管道護(hù)理及每日更換肝素液。

1.2.3.8 觸發(fā)模式的調(diào)整 心電圖信號良好者首選心電波形穩(wěn)定的R波向上的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，QRS＞0.5 mv，竇性心率在80～110次/min反搏效果最佳。心電圖的改變可引起R波觸發(fā)機(jī)制障礙，應(yīng)及時調(diào)整合適的ECG，如房顫患者改用房顫觸發(fā)模式，室顫、室速患者及時改用壓力觸發(fā)。每30 min記錄心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速、心動過緩、嚴(yán)重心律紊亂，隨時觀察IABP是否與心率同步，如心率改變10～20次/min，或出現(xiàn)頻發(fā)早搏等心律失常會影響反搏正常進(jìn)行。出現(xiàn)機(jī)器報警，應(yīng)及時通知醫(yī)師提早用藥，改善心率、心律并備好除顫器。心電圖的脫落同樣可引起R波觸發(fā)機(jī)制障礙，每日更換電極片，巡視病房時勤觀察電極片是否牢固，以免造成IABP終止啟動。

1.2.3.9 氣囊充氣放氣時間點的把握 氣囊充氣和排空過早或過遲均是有害的。以ECG觸發(fā)，時間調(diào)控應(yīng)使氣囊在T波頂部時充氣，于QRS波前即刻排空;以動脈壓力波形觸發(fā)，時間調(diào)控應(yīng)使氣囊在主動脈瓣關(guān)閉出現(xiàn)重搏切跡時充氣，于主動脈瓣開放前即刻排空。反搏波形應(yīng)高于正常波形，若反搏波形出現(xiàn)持平或低于正常波形，說明氣囊充氣無效，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

1.2.3.10 支持治療 (1)按醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺微量泵控制速度，根據(jù)病情調(diào)整泵入量。(2)合并糖尿病患者應(yīng)用胰島素，使空腹血糖維持在8～11 mmol/L。(3)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液并輸全血、血漿、白蛋白，使用胸腺肽等，提高機(jī)體自身免疫力。

1.2.3.11 IABP撤機(jī) 當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，SBP≥110 mmHg，心率≤90次/min，肺部濕性啰音消失，尿量＞30 ml/h，四肢溫暖，末梢循環(huán)改善，多巴胺 ＜5 g·min－1·kg－1，并撤離其他升壓藥，血氣分析良好的情況下，嚴(yán)密觀察3 d，可考慮撤機(jī)。(1)拔管前準(zhǔn)備。向患者說明拔除球囊導(dǎo)管時可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項、局部血腫形成的可能性及后果，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，避免因情緒緊張而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。拔管前停用肝素2 h，測定ACT值應(yīng)＜180 s或者部分凝血激酶活動時間(APTT)＜40 s，并監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓的變化，血壓過高不宜拔管。在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下逐漸減少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏觀察，反搏氣囊容量由40 ml減至30 ml，逐漸減至10 ～20 ml，然后停用 IABP 5 ～10 min，如血壓、中心靜脈壓等指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，則停用IABP。(2)拔管護(hù)理。皮下注射利多卡因，用注射器吸凈氣囊內(nèi)的氣體，將氣囊拔至鞘管，一手壓迫股動脈穿刺點下方，一手將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出，讓動脈血沖出數(shù)秒，將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出。拔管后護(hù)士用拇指或示指指腹深壓患者腹股溝穿刺點15～30 min，觀察足背動脈搏動情況。(3)拔管后的監(jiān)護(hù)。拔管后常規(guī)局部壓迫30 min，以彈力繃帶“8”字法加壓包扎24 h，用0.5～1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h，囑患者平臥12～24 h，以避免動脈血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時觀察足背動脈搏動及術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、皮溫，確保下肢血供。

2 結(jié)果

15例患者使用IABP時間為32～175 h，其中13例患者恢復(fù)良好，IABP置入30 min后較置入前血流動力學(xué)改善(血壓和心率穩(wěn)定≥1 h)，且升壓藥物減量，喘憋或胸痛癥狀減輕，雙肺啰音減少，尿量增加。2例患者術(shù)后并發(fā)其他臟器衰竭、肺部感染，病情惡化死亡，IABP總有效率86.67%。

3 討論

3.1 反搏時機(jī)的選擇 目前關(guān)于IABP的使用時機(jī)尚無明確定論，我們主張一旦符合AMI合并泵功能衰竭高?；颊撸⒓赐覍偕塘吭缙谑褂茫?］。早期迅速、平穩(wěn)地開通“犯罪”血管是PCI的目標(biāo)［8］，甚至可以達(dá)到完全避免心肌壞死的目的，而影響開通成功率的因素之一是患者對手術(shù)過程的耐受性。AMI合并泵功能衰竭患者進(jìn)行介入治療時，常因患者心功能狀況差，不能平臥，導(dǎo)致不能耐受介入操作，影響“犯罪”血管的開通時間，甚至喪失開通時機(jī)。雖然常規(guī)接受IABP輔助治療措施并不能完全改善全身有效循環(huán)，不能改善AMI合并泵功能衰竭患者的預(yù)后，但可在短時間內(nèi)改變泵功能衰竭患者的血流動力學(xué)異常，為穩(wěn)定病情、抑制病情惡化創(chuàng)造條件，為PCI贏得寶貴的時間，也可以保證冬眠心肌的充足血供，挽救更多的心肌，從而更好地改善患者心功能，幫助患者成功度過心肌梗死后的危險期，提高手術(shù)成功率。另外，PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)心功能低下，其原因可能與術(shù)前心功能低下或再灌注損傷有關(guān)。心肌在缺血一定時間后重新恢復(fù)血液供應(yīng)，不一定都會恢復(fù)其正常功能和結(jié)構(gòu)，反而出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷加重的表現(xiàn)，即心肌缺血至再灌注損傷，這是目前心臟再灌注治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道［1］，泵功能衰竭患者成功地完成再灌注以后，應(yīng)用IABP可以短時間內(nèi)改善血流動力學(xué)異常，因此，IABP不但能改善冠狀動脈缺血，增加心排血量，還能保護(hù)頓抑心肌，加速側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)生，同樣改善PCI術(shù)后低心排血量患者的心功能。

3.2 IABP使用注意事項

3.2.1 熟練掌握IABP的應(yīng)用原理 IABP臨床使用幾率較低，應(yīng)用患者均為特殊重癥，患者身上有多處管道及監(jiān)測裝置，所用藥物較多，對護(hù)士的要求高。每次使用前需常規(guī)對護(hù)士進(jìn)行崗前及現(xiàn)場培訓(xùn)，使他們掌握IABP的工作原理，熟悉反搏泵的性能和操作程序，熟悉IABP的觸發(fā)方式，能識別IABP操作時相，觀察波形變化，及時記錄反搏泵參數(shù)調(diào)整情況，明確報警系統(tǒng)提示。當(dāng)報警發(fā)生時，能迅速識別報警內(nèi)容，尋找報警原因，立即報告并處理。了解IABP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，常規(guī)對IABP患者實施24 h特級護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化。細(xì)致周到的護(hù)理，可以幫助患者順利度過危險期，準(zhǔn)確完善的護(hù)理是減少并發(fā)癥及患者順利康復(fù)的有力保障。

3.2.2 及時觀察各管道連接情況 每班嚴(yán)格床邊交接班，觀察各管道連接處有無松動、漏氣、血液反流現(xiàn)象，認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況，保持球囊管道通暢。囑患者插管側(cè)肢體不能屈曲，導(dǎo)管沿大腿縱向繃帶固定，既不影響監(jiān)測也不易脫落，患者活動方便。每次操作后需檢查導(dǎo)管有無移位，尤其在更換床單位時應(yīng)特別注意導(dǎo)管位置，避免管道脫落引起大出血。確保壓力連接管中無血液反流，如患者躁動、翻身、咳嗽等原因造成局部壓力過高致血液反流，立即用注射器抽吸，并用肝素鹽水沖管。

3.2.3 預(yù)防靜脈栓塞 應(yīng)用IABP過程中要持續(xù)反搏，撤機(jī)前停機(jī)時間不可超過20 min，避免IABP停止時間過久引起氣囊表面血栓形成，在搏動時血栓脫落，引起栓塞［9］。術(shù)側(cè)肢體給予每2 h局部按摩1次，適當(dāng)按摩和被動活動肢體，以防靜脈栓塞。

3.2.4 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 術(shù)后要補(bǔ)足血容量，組織灌注不足易致代謝性酸中毒、心率過快或心律不齊，這些都會影響輔助效果，但也要防止過多的液體進(jìn)入血液循環(huán)后造成循環(huán)血量過多，加重心臟負(fù)荷。

3.2.5 密切觀察反搏期間的壓力變化 反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏療效及病情變化。反搏期間，輔助動脈舒張壓應(yīng)高于非輔助動脈收縮壓10～20 mmHg，也就是說反搏時舒張壓應(yīng)高于收縮壓10～20 mmHg。理想的動脈血壓為輔助收縮壓＞非輔助收縮壓，輔助舒張壓＜非輔助舒張壓。當(dāng)壓力曲線不良時，要注意:(1)球囊中心管腔堵塞，此時需及時用肝素鹽水沖管。(2)球囊管脫出移位導(dǎo)致球囊嵌頓在鞘管腔內(nèi)，需及時將球囊管往內(nèi)推送。(3)反搏壓力曲線峰尖銳及有頓挫切跡，常反映球囊嵌頓或有輕度穿孔滲漏，應(yīng)及時處理。(4)球囊腔大小不適當(dāng)，需調(diào)整充氣量。

3.2.6 拔管的護(hù)理 長時間應(yīng)用IABP，患者易產(chǎn)生依賴性，且IABP能產(chǎn)生血栓，有出血、血腫等并發(fā)癥，故在循環(huán)指標(biāo)平穩(wěn)后，應(yīng)盡早撤出，減少不良反應(yīng)發(fā)生［10］。

拔管前準(zhǔn)備好急救藥品，如阿托品、多巴胺等，并在拔管時應(yīng)用利多卡因局部麻醉，防止拔管引起迷走神經(jīng)反射。如拔管過程中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐、心悸、胸悶，應(yīng)盡快補(bǔ)充液體，不要用力按壓止血，按壓力度以不出血為宜。

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