內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床觀察

王軍民 朱春艷 劉石萍 趙振平 牛愛軍

食管靜脈曲張是肝硬化失代償期門脈高壓常見的并發(fā)癥，出血的發(fā)生率高，是肝硬化患者最常見的死亡原因之一。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)作為預(yù)防及治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的一線治療措施，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用。對(duì)于治療肝硬化食管靜脈曲張出血效果顯著。本文對(duì)我院胃鏡室2007年1月至2009年9月接受食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的106例患者療效做一總結(jié)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 106例中，男72例，女34例;平均年齡52歲;肝硬化平均病程7．2年。肝炎后肝硬化89例，自身免疫性肝病肝硬化4例，酒精性肝硬化13例。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行胃鏡檢查，按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年3月昆明會(huì)議所制定的標(biāo)準(zhǔn)。食管靜脈曲張程度分類分3度。輕度:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂起;中度:食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起;重度:食管靜脈曲張外觀呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀，有或無(wú)紅色征［1］。其中F2患者75例，F(xiàn)3患者31例。肝功能參照 Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中A級(jí)16例，B級(jí)65例，C級(jí)25例。

1．3 方法 術(shù)前禁食8 h，術(shù)前建立靜脈通路，含服胃鏡膠，取左側(cè)臥位。套扎術(shù)采用Olympus-240電子胃鏡和美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的Saced六連發(fā)套扎器，從賁門齒狀線開始，直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位密切接觸后進(jìn)行負(fù)壓吸引，將曲張靜脈吸入內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)，立即拉動(dòng)操作鋼絲，橡皮圈從內(nèi)環(huán)脫落自然固定在曲張靜脈基底部，將病變套扎。首先選擇曲張程度最重，紅色征最明顯的靜脈開始，由遠(yuǎn)到近，螺旋套扎，邊結(jié)扎邊退鏡，同一靜脈上下2個(gè)結(jié)扎點(diǎn)盡量靠近。一般應(yīng)用1～2套套扎器。套扎6個(gè)點(diǎn)或12個(gè)點(diǎn)。術(shù)后禁食24～28 h，常規(guī)應(yīng)用抑酸劑及降門脈高壓藥物。術(shù)后48 h后進(jìn)流食，72 h后改為少渣半流食。術(shù)后3～4周復(fù)查胃鏡，仍有食管曲張靜脈呈紅色征者進(jìn)行再次套扎。隨訪3個(gè)月，6個(gè)月，1年復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

本組106例患者套扎術(shù)后3～4周內(nèi)鏡復(fù)查99例，食管靜脈紅色征消失，曲張程度均明顯減輕或完全消失。3周后復(fù)查胃鏡呈紅色征3例，再次采用套扎術(shù)，術(shù)后3周復(fù)查紅色征消失。失訪4例，死于肝性腦病2例，情況不詳2例。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)手術(shù)操作過(guò)程成功率100%。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)特殊不適。術(shù)后回訪21 d，3個(gè)月，半年及1年均無(wú)再出血表現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，常見有咽喉部不適，胸骨后疼痛和發(fā)熱。咽喉部不適為胃鏡抽插刺激引起，一般1～2 d即可自行消失;胸骨后疼痛為套扎環(huán)牽拉食管黏膜引起，癥狀輕者不予處理，一般3～7 d可逐漸緩解;疼痛劇烈時(shí)要排除套扎點(diǎn)穿孔的可能。部分患者術(shù)后有吸收熱，體溫一般不超過(guò)37．5℃，持續(xù)2～3 d后恢復(fù)正常體溫。

3 討論

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是近年來(lái)治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的一種安全有效的方法，其對(duì)減少食管靜脈曲張?jiān)俪鲅纳苹颊哳A(yù)后起到明顯作用［2］。本研究觀察106例患者中有99例患者在套扎術(shù)后3～4周內(nèi)鏡復(fù)查，食管靜脈曲張程度均明顯減輕或完全消失，效果顯著。術(shù)后回訪21 d，3個(gè)月，半年及1年均無(wú)再出血表現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，靜脈曲張結(jié)扎3～7 d后，可在結(jié)扎部位觀察到組織壞死和淺潰瘍形成，治療后14～21 d只殘留小的靜脈曲張，食管損失已不明顯，淺潰瘍趨于愈合［3］，而臨床上內(nèi)鏡的觀察與實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的。內(nèi)鏡直視下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是對(duì)食管下段曲張靜脈逐一結(jié)扎，使其缺血狹窄，靜脈閉塞，增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失達(dá)到止血和預(yù)防目的。有研究表明，肝硬化食管靜脈曲張發(fā)生率為90%，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者最嚴(yán)重和最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其中50%為致死性的［4］。因此BavenoⅢ共識(shí)推薦有第1次診斷為肝硬化的患者均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查［5］。肝硬化失代償期合并上消化道出血首次出血病死率高達(dá)20%～40%。因此對(duì)于肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張患者，防止上消化道出血的發(fā)生，是降低其死亡率最有效和最重要的措施［6］。依據(jù)BavenoⅢ共識(shí)，食管靜脈曲張出血定義為胃鏡下見到食管曲張靜脈上的血跡或活動(dòng)性出血，或者內(nèi)鏡下有最近靜脈曲張出血的征象，并且沒有其他可見的粘膜出血病變。對(duì)有高度出血危險(xiǎn)的中重度食管靜脈胃底曲張均應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)性預(yù)防性治療［7］。

但是，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)只是針對(duì)曲張靜脈采取的姑息性治療，是治療和防止肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的對(duì)癥治療方法，由于肝硬化病因仍然存在，門脈高壓的狀態(tài)未解除，部分患者可繼發(fā)出現(xiàn)門脈高壓性胃病，從而引起再出血。值得從其他角度再進(jìn)一步深入思索。

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6 儀德亮，高杰，吳承榮，等．聯(lián)合應(yīng)用栓 塞及治療胃底靜脈曲張郵血合并食管靜脈曲張的療效觀察．中國(guó)消化內(nèi)鏡，2008，2:8-11．

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