多層螺旋CT血管成像對肺栓塞的診斷價值

趙明 鄭義 欽建平

肺栓塞是肺動脈主干或分支被栓子堵塞后所引起的相應(yīng)肺組織供血障礙，并引起相應(yīng)的臨床癥狀。肺栓塞最常見的形式的肺血栓栓塞［1］。是一種發(fā)病率較高的臨床常見疾病。多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，部分患者可有突發(fā)的呼吸困難和胸痛。嚴重者可引起急性右心衰竭或心肌梗死導(dǎo)致死亡。雖然選擇性肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，但其為有創(chuàng)性檢查手段，風(fēng)險高，費用昂貴，不能用于常規(guī)檢查。近年來隨著CT技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)具有掃描速度快，時間分辨率、空間分辨率高等優(yōu)點，被廣泛的應(yīng)用于肺栓塞的診斷。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2009年5月至2010年12月臨床疑診并經(jīng)MSCT診斷肺動脈栓塞患者20例，男9例，女11例;年齡32～83歲。臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、呼吸困難、氣促、咯血或痰中帶血、發(fā)熱、咳嗽，以及下肢水腫、暈厥等。下肢深靜脈血栓6例，剖腹產(chǎn)術(shù)后3例，下肢骨折后3例。

1．2 掃描及重建方法 所有病例均行MSCT肺動脈造影。荷蘭飛利浦Brilliance16層螺旋CT機。患者仰臥位，掃描范圍自肺尖至膈肌上方2 cm水平，一次屏氣狀態(tài)下從頭側(cè)向足側(cè)完成。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流250 mA。層厚1 mm，層間距0．5 mm，矩陣512×512。增強掃描用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以4～5 ml/s速率注射碘普羅胺50～60 ml。掃描采用Sure Start模式，觸發(fā)點置于上腔靜脈，閾值為200 Hu。延遲掃描時間為11～13 s。檢查前對患者進行屏氣訓(xùn)練。圖像后處理:掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，將得到的原始數(shù)據(jù)重建，采用最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)，多平面重建 (multi planar reformation，MPR)等技術(shù)對肺動脈圖像進行后處理。

2 結(jié)果

本組肺栓塞共20例，用MSCT增強掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)圖像診斷顯示陽性的為19例，陽性率為95%。與臨床確診符合的18例，臨床診斷符合率為90%。肺動脈栓塞的部位:20例肺栓塞病變共累及肺動脈112支，其中肺動脈主干3支，左/右肺動脈36支，中間段肺動脈7支，葉肺動脈23支，段肺動脈32支，亞段肺動脈11支。

3 討論

肺動脈血栓栓塞是人類的第三大死亡原因，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死［2］。多數(shù)患者臨床癥狀不典型，臨床確診較困難，容易漏診、誤診，病死率為20% ～30%［3］。以往患者多進行血氣分析、D-R聚體、心電圖、超聲心動圖、X線胸片等檢查，但特異性較低，不能做出定性診斷。選擇性肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但它是一種侵入性檢查，操作復(fù)雜，并且并發(fā)癥較多，不易被患者接受。目前主要用于經(jīng)無創(chuàng)性檢查不能確診，但不進行抗凝治療又有一定的風(fēng)險或者癥狀危重需快速診斷并給予治療的患者［4］。MRA檢查耗時較長，急危重癥患者、安裝心臟起搏器患者不能進行此項檢查。有文獻報道，MSCT對急性肺栓塞診斷的特異度及靈敏度都超過90%以上，對于肺動脈主干肺栓塞的診斷，特異度及靈敏度能夠達到100%［5］。隨訪的結(jié)果表明，CT血管成像可以用于結(jié)合觀察深靜脈血栓的形成，以排除肺栓塞［6］。

肺栓塞的MSCTPA表現(xiàn):診斷肺栓塞的直接征象是肺動脈管腔內(nèi)見充盈缺損征象，表現(xiàn)為:(1)偏心型充盈缺損，肺動脈管腔內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損，造影劑充填在其側(cè)方;(2)附壁型充盈缺損，充盈缺損貼于一側(cè)血管壁，邊緣見造影劑充填;(3)中心型充盈缺損，充盈缺損位于管腔的中心，其周圍見造影劑充填;(4)完全閉塞型充盈缺損，局部肺動脈管腔完全被栓子堵塞，其下肺動脈分支未見顯影。間接征象:肺梗死;胸腔積液;右心室增大;心包積液等。對于肺動脈CT成像，對比劑的注射速率多采用 4～6 ml/s，劑量為90～120 ml［7］。本組患者對比劑用量雖然低于上述數(shù)據(jù)，但均都獲得滿意后處理圖像。對比劑的用量及注射速度應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、體重等自身條件進行選擇，不應(yīng)循規(guī)蹈矩。

肺栓塞的圖像后處理技術(shù)常用的主要有MPR、MIP及容積再現(xiàn)(VRT)3種方法，對肺動脈管腔、管徑和解剖關(guān)系的顯示優(yōu)勢互補。MPR能夠全方位、多角度的顯示肺動脈管腔內(nèi)的病變，尤其在水平走行的肺段及亞段分支的肺栓塞的檢出上優(yōu)勢明顯。MIP對肺動脈亞段遠端分支顯示較好，可顯著提高肺亞段肺動脈栓塞的診斷率，但空間立體感有所不足。VRT圖像空間立體感強，可以準確、細致的顯示栓塞段及段以上肺動脈的解剖部位，對肺動脈主干、肺葉動脈、肺段動脈顯示良好，但對肺動脈亞段分支顯示較差。本研究表明MPR操作快捷簡便，能夠多方位、多角度顯示栓子的位置、大小、形態(tài)較橫斷面圖像更加直觀。所以MPR技術(shù)在肺栓塞診斷中應(yīng)占主導(dǎo)地位。

總之，MSCT血管成像是一種無創(chuàng)性診斷方法，在肺栓塞的診斷上具有掃描速度快，成像時間段、造影劑用量少、安全系數(shù)高、敏感性及特異性高等優(yōu)勢。多種后處理重建技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能夠全方位、多角度、觀察肺動脈腔內(nèi)血栓的部位、范圍以及血管的狹窄程度，顯著提高了肺栓塞的檢出率。隨著MSCT設(shè)備、技術(shù)的不斷更新，正逐步取代傳統(tǒng)選擇性肺動脈造影，廣泛應(yīng)用于臨床。

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