阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征患者護(hù)理體會(huì)

田秀芬 王會(huì)平 馮立云 田爽

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為一種睡眠障礙性疾病，是指患者在夜間7 h的睡眠中經(jīng)鼻或經(jīng)口呼吸氣流發(fā)生周期性中斷30 s以上伴有血氧飽和度下降的一系列病理生理改變，并發(fā)高血壓、心腦血管疾病，甚至猝死，目前隨著生活水平提高肥胖人群發(fā)病率及患者對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)增加，我院共收治患者48例，經(jīng)過精心治療護(hù)理無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均6 d出院，將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月至2010年12月共收治中重度鼾癥患者48例，男39例，女9例;年齡22～81歲;均采用全麻經(jīng)鼻氣管插管等離子輔助下腭咽成形術(shù)，術(shù)后帶管返回病房。1例術(shù)后6 h不耐管，氣囊注氣少而脫出，咽腔通氣好，其余順利拔管，另1例氣管內(nèi)形成痰痂，帶管20 h，痰液粘稠半通暢至血氧飽和度低于90%，拔管后好轉(zhuǎn)。其余全部順利預(yù)期拔管，無出血，無并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 安排患者相對(duì)比較安靜的單人病房，利于患者休息，同時(shí)也避免影響他人。

2．1．2 熱情接待患者，宣教到位，患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)我們交待告知患者并發(fā)癥及潛在危險(xiǎn)時(shí)一般都有不安、焦慮、恐懼、懷疑等不良的心理，與患者共同討論焦慮的來源，并讓其表達(dá)自己的感受，給予同情、安慰、疏導(dǎo)，詳細(xì)解答患者的提問，囑患者禁煙酒，避免感冒，消除其對(duì)手術(shù)的恐懼及預(yù)后擔(dān)心，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵(lì)關(guān)心支持。

2．1．3 減輕氣體交換障礙，建議患者睡眠時(shí)采取側(cè)臥位，或半坐臥位，告知平臥位由于重力作用軟腭及舌根下塌，易阻塞氣道，加重呼吸梗阻及打鼾，密切觀察患者的呼吸情況，必要時(shí)低流量吸氧，重度鼾癥常規(guī)術(shù)前給予無創(chuàng)cpap呼吸機(jī)治療，每晚睡前戴好，向患者講解糾正嚴(yán)重低氧血癥的必要性。

2．1．4 術(shù)前鼓勵(lì)患者減肥，盡量控制血壓保持正常水平，晨起測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓變化及時(shí)通知醫(yī)生，加強(qiáng)巡視，告知家屬注意暫停時(shí)間長要叫醒患者改變睡眠姿勢(shì)，變換體位，密切觀察患者特別是4～8點(diǎn)時(shí)更應(yīng)注意，囑患者不可隨意吃鎮(zhèn)靜安眠藥物，不要飲酒，因酒精可使咽腔肌肉松馳上呼吸道塌陷，以免直接導(dǎo)致睡眠窒息的發(fā)生。

2．1．5 術(shù)前宣教:①做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)前，當(dāng)天不午睡，不飲酒，不喝濃茶、咖啡等飲料。②向患者講解手術(shù)的大致過程，效果及出血少等優(yōu)點(diǎn)，講解術(shù)前術(shù)中的注意事項(xiàng)，配合要點(diǎn)，術(shù)后帶管情況讓患者心中有數(shù)，仔細(xì)向其家屬說明和講解。③指導(dǎo)患者術(shù)后插管不能講話的溝通方式，以減少患者術(shù)后煩躁不安，及時(shí)滿足患者需求。

2．1．6 準(zhǔn)備好搶救用物，氣管切開包、壓舌板、手電、口咽通氣道、監(jiān)護(hù)儀、微量泵、吸氧吸痰裝置、床擋約束帶等。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 全麻術(shù)后安置在重癥監(jiān)護(hù)病房，取平臥位，頭下枕薄枕，以減輕咽喉部張力而減輕疼痛，清醒6 h后取半臥位。頭稍向前傾，以降低咽喉部肌肉的張力而減輕疼痛。在患者體力可支的情況下，可給患者讀書、報(bào)或聽音樂，分散其對(duì)疼痛的注意力;吸痰和護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免引起激烈的咳嗽而致傷口疼痛［1］。

2．2．2 根據(jù)醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，吸氧，吸氧管接牢以防勿入氣道，密切觀察患者呼吸頻率，深淺度，血氧飽和度及精神狀態(tài)，注意力，面色等。

2．2．3 防止窒息和呼吸道梗阻:①及時(shí)清除口內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，以免發(fā)生誤吸。除了常規(guī)的霧化吸入、叩背、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、氣道濕化，尤其需要根據(jù)吸痰指征適時(shí)適度吸痰，避免因痰液不能順利排出而出現(xiàn)低氧血癥與呼吸窘迫［2］。吸痰動(dòng)作要輕柔，口內(nèi)吸痰不要吸咽部，以防出血，患者側(cè)頭吸兩側(cè)頰部，氣管內(nèi)吸痰吸到位，遵守?zé)o菌原則，一般術(shù)后須帶管(氣管插管)6～20 h，氣囊4 h放氣1次，最好在放氣前吸凈痰液，放氣后10 min再注入同量的空氣，以防氣道損傷，及時(shí)應(yīng)用地塞米松消水腫，術(shù)后3 d每日霧化吸入2次。②如有舌后墜用舌鉗子及口咽氣道，保持呼吸道通暢，必要時(shí)術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸。③做好氣道濕化，保持室內(nèi)溫濕度適宜，防止痰痂阻塞氣道，用0．9%氯化鈉液，發(fā)現(xiàn)1例患者痰稠而血氧飽和度下降，用0．9%氯化鈉溶液100 ml加氨溴索15 mg，每2～3小時(shí)1次，每次3 ml，去掉針頭，沿氣管插管側(cè)壁緩慢滴入，拔管后觀察氣道通暢，管壁無痰液。④拔管前后的護(hù)理:觀察患者神志、面色、呼吸、血氧，拔管前應(yīng)權(quán)衡患者個(gè)體呼吸道情況，過早拔管易致呼吸道意外，拔管前先給予地塞米松10 mg入壺，吸凈痰液及分泌物，協(xié)助拔管，拔管后給予面罩吸氧，防止低氧血癥，拔管后患者無頭暈等不適，在醫(yī)生護(hù)士的協(xié)助下下床，走廊內(nèi)活動(dòng)，囑患者有效咳嗽、排痰。

2．2．4 疼痛的護(hù)理:術(shù)后及時(shí)加床擋，約束帶束手，松緊適宜，防止患者將氣管插管拔出。評(píng)估疼痛的部位、程度，告知疼痛的原因和可能持續(xù)的時(shí)間，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵［3］，常規(guī)給予靜脈微量泵泵入鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)速率，一般常規(guī)患者不煩躁給0．9%氯化鈉溶液30 ml加鹽酸酚酞尼0．1 g，咪達(dá)唑侖30 mg以每小時(shí)3～5 ml速率泵入，應(yīng)盡量降低鎮(zhèn)痛藥物的維持劑量，還要限制鎮(zhèn)痛藥劑量，保證安全，嚴(yán)密觀察呼吸頻率及深淺度，血氧飽和度。

2．2．5 語言交流障礙的護(hù)理:術(shù)后可使用寫字板、筆和紙，對(duì)于不能讀寫的患者可用圖片;主動(dòng)關(guān)心患者，滿足其需要;鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員交流，給予患者足夠的交流時(shí)間，表示耐心與理解［3］，必要時(shí)可應(yīng)用肢體語言和患者進(jìn)行交流。

2．2．6 飲食護(hù)理:全麻術(shù)后6 h可進(jìn)溫涼流食，根據(jù)病情術(shù)后第2～3天白膜覆蓋均勻無感染積血現(xiàn)象后可遵醫(yī)囑進(jìn)半流食，2周內(nèi)勿食干硬刺激性食物，以免誘發(fā)出血，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，防止或減輕由于暫時(shí)性軟腭功能障礙而引起進(jìn)食嗆噴。

2．2．7 并發(fā)癥的觀察:①密切觀察出血情況:此手術(shù)創(chuàng)面大，局部無法采取壓迫止血，存在術(shù)后出血窒息的危險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)患者反復(fù)吞咽動(dòng)作，分泌物有鮮血立即報(bào)告醫(yī)生，密切觀察血壓變化，如收縮壓高于150 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用亞寧訂或酚妥拉明靜脈泵入，囑患者勿用力咳嗽，手術(shù)當(dāng)天禁止漱口，防止出血。本組患者有1例術(shù)后7 h少量出血，即刻采取冷敷頸部，靜脈點(diǎn)滴止血敏，血凝酶針1 kU入壺，30 min后出血停止。②咽喉水腫:咽喉部的組織疏松，由于氣管內(nèi)插管的創(chuàng)傷和壓迫，以及手術(shù)對(duì)咽部的損傷，都可能導(dǎo)致咽喉部水腫，造成呼吸和吞咽困難，甚至發(fā)生窒息。為預(yù)防術(shù)后咽喉水腫的發(fā)生，插管動(dòng)作要輕柔，減少創(chuàng)傷;手術(shù)時(shí)，操作應(yīng)仔細(xì)、輕巧，止血要徹底，以減少組織的損傷和血腫形成;術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用激素，可減輕或防止咽喉部水腫的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)作氣管切開［1］。③感染:術(shù)后可發(fā)生創(chuàng)口感染，以預(yù)防為主，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可預(yù)防其發(fā)生［1］。術(shù)后次日晨應(yīng)進(jìn)行口內(nèi)清潔，每次進(jìn)食后用0．9%氯化鈉溶液漱口，以保持口腔衛(wèi)生和創(chuàng)面清潔。

3 討論

鼾癥術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥是成功的關(guān)鍵，本組在氣管插管創(chuàng)口出血、咽部組織水腫、咽痛、預(yù)防感染等問題上均采用針對(duì)性護(hù)理措施，有效減輕了患者的痛苦，無1例并發(fā)癥的發(fā)生。本文認(rèn)為，護(hù)士高度的責(zé)任感、熟練的專業(yè)技能、有效的溝通、密切觀察病情變化、實(shí)施規(guī)范化的疾病護(hù)理流程是患者順利康復(fù)的有力保障。

1 薛富善，表風(fēng)華主編．圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)．第1版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001．1369．

2 張學(xué)英，宋文青，黃玲玲．喉癌術(shù)后患者有效排疾護(hù)理干預(yù)．齊魯護(hù)理雜志，2009，15:85-86．

3 席淑新主編．眼耳鼻咽喉口腔科護(hù)理學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．213．