重癥心肌炎患者的臨床觀察及護理

宋愛清

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的，以心肌局灶性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)輕重不一，預后大多良好。重癥心肌炎是病毒性心肌炎的嚴重類型，可發(fā)生心力衰竭，心源性休克或嚴重心律失常，甚至猝死［1］。2008至2009年我科收治重癥病毒性心肌炎患者6例，除1例因多臟器功能衰竭搶救無效死亡外，其余5例經(jīng)積極的治療和護理均康復出院。將病情觀察與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 6例均符合重癥病毒性心肌炎的診斷分型［2］，其中男4例，女2例;年齡15～28歲，平均年齡21歲。發(fā)病前1～2周患者均有病毒感染癥狀，發(fā)熱、全身倦怠感等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

1．2 輔助檢查 6例病程中出現(xiàn)心肌酶譜增高，血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)不同程度增高，肌鈣蛋白陽性，血沉增快。心電圖示:均出現(xiàn)竇性心動過速6例，出現(xiàn)室性心律失常2例，出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯1例。

1．3 病情觀察 患者均進入重癥監(jiān)護病房，給予低流量吸氧，實施持續(xù)血壓、心電、血氧監(jiān)測，絕對臥床休息，嚴密觀察患者心率、心律、意識、血壓、尿量，備好急救藥品及物品，如臨時起搏器、除顫監(jiān)護儀和阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因等抗心律失常藥物。如發(fā)現(xiàn)惡性心律失常應(yīng)立即向醫(yī)生匯報，并采取緊急處置措施，積極配合醫(yī)生進行救治。

2 結(jié)果

其中1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，給予緊急安置臨時起搏器后，3 d后恢復竇性心律;1例患者嚴重低血壓合并多臟器功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡;其余5例患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 護理體會

3．1 一般護理 (1)休息與活動:休息對重癥病毒性心肌炎患者極為重要，可減輕心臟負荷［3］。急性期須臥床休息，至熱退后3－4周基本恢復正常時逐漸增加運動量。恢復期仍需限制活動量，一般總休息時間不少于3～6個月。期間不應(yīng)參加體育活動，尤其是競賽性活動。有心臟擴大或心力衰竭者，應(yīng)適當延長臥床休眠時間。(2)飲食護理:注意補充營養(yǎng)，供給高熱量、高蛋白、富含維生素C、易消化，無刺激性食物，多吃蔬菜，水果，預防便秘。少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕心臟負荷。心功能不全伴有水腫的患兒應(yīng)適當限制鈉鹽和水的攝入量。(3)用藥護理:注意輸液速度及藥物反應(yīng)，應(yīng)了解藥物的藥理作用、劑量、配伍禁忌;對于心功能不全的患者注意控制輸液量及輸液速度，必要時使用輸液泵控制輸液速度。用利尿劑的患者注意尿量及電解質(zhì)變化，并做好詳細記錄。遵醫(yī)囑按時用藥，包括營養(yǎng)心肌的藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素、升壓藥物、利尿劑、洋地黃類藥物等。注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。持續(xù)吸氧，改善心肌缺血缺氧，流量2～3 L/min。(4)心理護理:由于重癥病毒性心肌炎發(fā)病較急，來勢兇猛，患者及家屬缺乏疾病知識，擔心預后，常有恐懼和焦慮心理。研究顯示進行心理護理的急性病毒性心肌炎患者預后良好［3］。因此醫(yī)護人員應(yīng)該在常規(guī)藥物治療的同時為其說明該病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及目前治療情況，加強病情觀察與巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。做好家屬的思想工作，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．2 心律失常的護理 嚴密觀察心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。特別是竇性停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、室性心律失常。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，采取緊急措施糾正心律失常。本研究中1例患者出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯時，及時植入臨時心臟起搏器，挽救了患者的生命。注意出現(xiàn)室性心動過速時立即給予利多卡因靜脈注射控制心律失?；螂姀吐伞?/p>

3．3 休克的觀察及護理 在急性發(fā)作期大部分患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、四肢厥冷、脈搏細弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)。因此要觀察患者神志、生命體征、心率及心律、尿量、皮膚等變化，準確記錄出入量，一旦發(fā)現(xiàn)休克的先兆癥狀，立即通知醫(yī)師進行抗休克治療，采取保暖、吸氧、合理用藥等相應(yīng)的搶救。本研究中1例患者出現(xiàn)嚴重休克表現(xiàn)，繼發(fā)多臟器衰竭，最終搶救無效死亡。

3．4 心力衰竭的護理 出現(xiàn)心力衰竭時嚴密觀察意識、血壓、生命體征、四肢末端皮膚色澤、溫度和尿量等;應(yīng)盡量保持其安靜，同時控制輸液量，使用微量泵控制多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等血管活性藥物的速度，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。使用輸液泵，限制輸液速度。以免加重心力衰竭。急性左心衰竭時，取半臥位或端坐位，吸氧6～8 L/min，20% ～30%酒精濕化給氧。應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量，注意有無低鉀表現(xiàn)。

重癥病毒性心肌炎易發(fā)生急性左心衰竭、心源性休克、惡性心律失常等，病情危重且急劇惡化，若不及時救治，病死率較高。因此，做好重癥病毒性心肌炎患者的病情動態(tài)觀察與監(jiān)護是每個護士應(yīng)盡的職責，及時、準確、安全地實施各種搶救措施，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

1 盧艷玲，李博．急性重癥心肌炎臨床分析．中外醫(yī)療，2009，28:35．

2 王海燕，胡開宇．心電圖心肌梗死樣改變的急性重癥心肌炎7例報告．中國基層醫(yī)藥，2009，16:1844-1845．

3 田曉梅，張今朝．病毒性心肌炎的綜合護理．中國中醫(yī)急癥，2010，19:1056-1057．