小劑量骨水泥椎體成形術(shù)治療OVCF的護(hù)理

韓建榮 崔青 魏華 田偉榮 楊艷麗

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)自1984年Galibert等首次報(bào)告以來(lái)，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折，有效緩解疼痛癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。2003年9月至2008年1月，我科應(yīng)用小劑量骨水泥椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)患者116例，取得滿意療效，護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

116例中，男26例，女90例;年齡56～81歲，平均年齡66．8歲。所有患者術(shù)前均行骨密度測(cè)定T值≤－2．5，提示骨質(zhì)疏松，并行X線、CT及MRI檢查明確責(zé)任椎體及后壁完整情況，患者均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，持續(xù)腰痛，不能站立，均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，合并高血壓18例，合并糖尿病6例，病情穩(wěn)定。隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13．6個(gè)月。病變椎體:單椎體56例，雙椎體38例，三椎體及以上12例。

2 結(jié)果

本組116例患者，平均住院5～7 d，每個(gè)病變椎體注射2．0～3．0 ml骨水泥。所有患者均獲隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均13．6個(gè)月，術(shù)后患者背部疼痛均明顯緩解或消失。在日常生活中遵守出院康復(fù)、用藥、飲食指導(dǎo)，未出現(xiàn)新的腰背部疼痛癥狀，術(shù)前疼痛視覺(jué)類比評(píng)分(VAS)平均為(8．4±0．6)分，術(shù)后第3 天平均為(4．4 ±0．5)分，隨訪時(shí) VAS為 (2．4 ±0．4)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。116例患者隨訪，癥狀緩解明顯。有5例(2．16%)發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏，無(wú)骨水泥毒性反應(yīng)、肺栓塞、感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護(hù)理體會(huì)

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 術(shù)前宣教及心理護(hù)理:PVP是一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，患者及家屬缺乏對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)存在不同程度的緊張、恐懼心理。入院后應(yīng)詳細(xì)了解患者身心狀況，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，簡(jiǎn)單介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方法、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用安慰、鼓勵(lì)性語(yǔ)言多與患者交流，向患者講述治療護(hù)理效果，簡(jiǎn)述該治療護(hù)理的基本步驟，使其消除顧慮。同時(shí)介紹其主治醫(yī)生的資歷，增加信任感，必要時(shí)向已做過(guò)同類手術(shù)的患者及家屬現(xiàn)身講解術(shù)中感受、手術(shù)效果，從而消除顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．1．2 體位訓(xùn)練:入院后告知患者臥位，禁止下地活動(dòng)，避免加重病情。PVP手術(shù)常規(guī)需患者俯臥位，故術(shù)前3 d指導(dǎo)患者鍛煉俯臥位，鍛煉時(shí)間由短到長(zhǎng)，從幾分鐘如3～5 min開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)至30 min，最好術(shù)前俯臥位在1 h以上，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)告訴主治醫(yī)生，有助于術(shù)中采取相應(yīng)的體位及麻醉的變化。本組患者經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練，俯臥位超過(guò)1 h 106例，俯臥位在30 min～1 h 9例，＜30 min 1例。采取俯臥位112例，采取側(cè)臥位4例，均在局麻下實(shí)施手術(shù)。

3．1．3 飲食護(hù)理:骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折的患者中老年人較多，同時(shí)由于疼痛使患者臥床，便秘是常見(jiàn)的癥狀，高纖維膳食是治療和預(yù)防便秘的最好方法［1］，術(shù)前應(yīng)囑患者多增加新鮮水果、粗糧等高纖維素食物，禁食辛辣、油膩、刺激性食物，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)利于排便，必要時(shí)術(shù)前晚灌腸，術(shù)前12 h禁食，6～8 h禁水。

3．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備:配合做好常規(guī)的肝腎功能測(cè)定、心電圖檢查、血常規(guī)、凝血功能、X線片、椎體CT、MRI等，排除嚴(yán)重出凝血系統(tǒng)及嚴(yán)重心肺疾病。術(shù)區(qū)備皮，局部有紅瘢、皮膚病、破損的及時(shí)告知醫(yī)生，考慮手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)術(shù)前留置尿管，對(duì)精神過(guò)度緊張難以入睡患者，睡前給予鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 生命體征的監(jiān)測(cè):術(shù)后2 h內(nèi)，患者保持仰臥位，禁止翻身，利于骨水泥達(dá)到最大強(qiáng)度。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸次數(shù)，若正常即可停止;若異常則根據(jù)病因遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理直至正常。椎體骨折常導(dǎo)致限制性呼吸功能障礙，對(duì)老年患者，尤其是同時(shí)存在呼吸系統(tǒng)疾病的患者，可能是致命的［2］。需嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，觀察咳嗽、咯痰情況。老年患者術(shù)后不易咳痰，應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽。體溫監(jiān)測(cè)4次/d，連續(xù)3 d，待正常改為2次/d。高熱患者6次/d，可給予溫水、乙醇擦浴。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥。

3．2．2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3．2．2．1 骨水泥聚熱效應(yīng)及骨水泥漏:骨水泥聚合發(fā)熱效應(yīng)表現(xiàn)為注射完畢后病椎部位及腹部出現(xiàn)燒灼感、腹脹感。一般無(wú)需特殊處理，去枕平臥6 h癥狀可緩解。骨水泥漏是椎體成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨水泥漏高達(dá)30% ～70%［3］，追其原因與骨水泥的量、注射時(shí)機(jī)、速度有關(guān)，骨水泥注入量大、注入過(guò)快、過(guò)稀、注入壓力大容易導(dǎo)致骨水泥漏的發(fā)生［4］，術(shù)后出現(xiàn)劇烈腰痛［5］，并有可能出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)［6］。術(shù)后6 h內(nèi)需嚴(yán)密觀察雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏所引起的脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，盡快通知值班醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。必要時(shí)行手術(shù)減壓。生物力學(xué)研究證實(shí):注入2 ml骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度［6］。本組對(duì)116例OVCF行小劑量骨水泥(2～3 ml)椎體成形術(shù)，療效明顯，術(shù)中及術(shù)后無(wú)1例骨水泥漏嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3．2．2．2 肺栓塞:在骨水泥灌注過(guò)程中穿刺針與椎體靜脈相通或骨水泥過(guò)稀、注射量過(guò)快時(shí)致骨水泥滲漏進(jìn)入椎體靜脈后回流所致。護(hù)士應(yīng)密切觀察，不明原因出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、發(fā)紺、劇烈咳嗽等癥狀，應(yīng)想到肺栓塞，立即給予氧氣吸入，通知值班醫(yī)生，并遵醫(yī)囑行肺動(dòng)脈溶栓治療，如低分子肝素皮下注射，尿激酶靜脈滴注等。根據(jù)病情準(zhǔn)備急救藥物、器械。本組無(wú)明顯肺栓塞發(fā)生，2例出現(xiàn)一過(guò)性胸悶、氣短現(xiàn)象，經(jīng)吸氧后緩解。

3．2．3 功能鍛煉:一般術(shù)后6～8 h患者疼痛減輕，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，采取:①三點(diǎn)式:一頭及雙足跟為支撐點(diǎn);②五點(diǎn)式:一頭、雙肘部及雙足跟為支撐點(diǎn);③燕飛式:俯臥位，雙手放在臀部，頭、肩部盡量抬高，腰部過(guò)伸位［7］。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，次數(shù)不限，以不感疲勞為度，原則上運(yùn)動(dòng)量由小到大、循序漸進(jìn)，若傷口疼痛明顯可延遲鍛煉開(kāi)始時(shí)間，術(shù)后6～12 h大部分患者的疼痛可基本緩解，所以鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者佩帶腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)。部分患者不能下地，可在床上進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉并練習(xí)直腿抬高動(dòng)作有抗阻力伸膝，3～5次/d，5～10 min/次，以提高股四頭肌力量。然后在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行翻身、坐立、床邊站立及攙扶下行走直至能獨(dú)立穩(wěn)步行走。注意避免早期負(fù)重，預(yù)防跌倒。

3．2．4 術(shù)后疼痛護(hù)理及療效觀察:一般在6～8 h內(nèi)疼痛減輕，術(shù)后第2天佩戴腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。其緩解疼痛可能與下列因素有關(guān):①增加椎體的機(jī)械穩(wěn)定性，注入骨水泥后使椎體的顯微骨折得到固定，不但部分恢復(fù)高度，而且機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，增加了脊柱的穩(wěn)定性;②聚甲基丙烯酸甲酯聚合時(shí)的高熱可使椎體的感覺(jué)神經(jīng)的損傷;③聚甲基丙烯酸甲酯單體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用［8］。應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位，區(qū)分是由于經(jīng)皮穿刺和骨水泥產(chǎn)熱造成的穿刺部位的脹痛還是與壓縮性骨折有關(guān)的深部鈍痛。采用10分制VAS進(jìn)行疼痛療效測(cè)評(píng)，視覺(jué)疼痛模擬標(biāo)尺為10 cm，左側(cè)0 cm代表不痛，右側(cè)10 cm代表最痛，要求患者依據(jù)疼痛程度在標(biāo)尺上劃一斜線，記錄其數(shù)值即為疼痛程度。對(duì)所有患者術(shù)后3 d進(jìn)行療效觀察并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3．3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)骨質(zhì)疏松患者改變不良生活習(xí)慣，戒煙酒，多食高鈣食品，如奶制品、豆類食品等。適當(dāng)活動(dòng)，多做日光浴，增加維生素D的合成，確保足夠的鈣和維生素D的攝入，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用。出院后繼續(xù)進(jìn)行腰背肌及四肢的功能鍛煉。定期復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各1次。如再次出現(xiàn)頸、胸、腰背及腿痛等癥狀復(fù)診。

OVCF是老年人常見(jiàn)疾病，隨著人口的老齡化，OVCF患者越來(lái)越多，嚴(yán)重影響老年人的生活。PVP治療老年人OVCF療效顯著，提高了患者的生活質(zhì)量［9］。小劑量骨水泥椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，為骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折提供了一種比較安全、可靠的方法?？捎行Ь徑饣颊咛弁?，減少并發(fā)癥發(fā)生。做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率，減少或避免并發(fā)癥的重要保證。

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