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    食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

    2011-04-08 23:15:52
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年14期
    關(guān)鍵詞:吻合術(shù)胃管胸腔

    劉 貝

    劉貝:女,本科,護(hù)師

    食管癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一,我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū),其發(fā)病率近幾年有上升趨勢(shì),已占人體消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位,僅次于胃癌。食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)是治療食管癌的主要方法,我院2009年1月~2010年4月共開展此手術(shù)284例,現(xiàn)將食管癌圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組患者284例,男182例,女102例。年齡44~82歲,平均57歲?;颊甙Y狀多為進(jìn)食異物感、吞咽困難、胸背疼痛等,經(jīng)鋇餐、胃鏡活組織病理檢查明確診斷。手術(shù)均在靜脈加雙腔氣管插管復(fù)合全麻下完成,其中行食管癌切除加胃食管主動(dòng)脈弓上機(jī)械吻合術(shù)98例,食管癌切除加胃食管主動(dòng)脈弓下機(jī)械吻合術(shù)95例,食管癌切除加胃食管主動(dòng)脈弓后機(jī)械吻合術(shù)91例。發(fā)生吻合口瘺4例,其中3例經(jīng)保守治療治愈出院,1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡;術(shù)后因肺部感染呼吸衰竭死亡1例;其余279例均痊愈出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者在得知所患疾病且需手術(shù)治療都會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁心理,對(duì)此要給患者以鼓勵(lì)、安慰,引導(dǎo)其正視病情,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[1]。向患者耐心介紹術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)和術(shù)后可能遇到的情況,消除患者緊張心理,做好解釋安慰工作,讓患者及家屬心中有數(shù),爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合。

    2.1.2 術(shù)前宣教 食管癌患者發(fā)展到中晚期,進(jìn)食較困難,都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,體質(zhì)較差,應(yīng)針對(duì)患者情況,及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),調(diào)整水、電解質(zhì)平衡,必要時(shí)可輸血,提高機(jī)體抵抗力。囑患者手術(shù)前1周絕對(duì)戒煙,加強(qiáng)口腔護(hù)理,注意保暖,預(yù)防感冒。

    2.1.3 術(shù)前功能鍛煉 訓(xùn)練呼吸功能,要教會(huì)患者有效地咳嗽、排痰、做深呼吸;囑患者在床上練習(xí)翻身、側(cè)臥、坐起、在床旁依步等動(dòng)作;手術(shù)前2 d訓(xùn)練患者在床上排尿、排便。

    2.1.4 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始口服甲硝唑,清潔腸道,殺滅腸道致病細(xì)菌,減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。術(shù)前1 d囑患者進(jìn)無渣飲食,術(shù)前晚口服磷酸鈉鹽口服溶液,促進(jìn)排便以清潔腸道,保證手術(shù)順利進(jìn)行,預(yù)防術(shù)后腹脹。術(shù)前常規(guī)留置胃管,以備術(shù)后胃腸減壓,減輕腹脹。

    2.1.5 其他準(zhǔn)備 依據(jù)手術(shù)部位要求,行腋窩及胸背部備皮,減少術(shù)中污染機(jī)會(huì)。術(shù)前留置導(dǎo)尿管,避免術(shù)中、術(shù)后由于麻醉作用引起尿潴留。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者病情重,輸液量大,治療管道多,醫(yī)師又要隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療計(jì)劃,因此,術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化[2]。多功能心電監(jiān)護(hù),每15~30 min監(jiān)測(cè)患者的BP、P、R、SaO21次,并記錄患者神志、尿量等一般情況。嚴(yán)密觀察胸胸腔引流液的色、質(zhì)、量,如在1 h內(nèi)血性胸腔引流液量>200 ml,并有血塊沉淀,要引起警惕,及時(shí)通知醫(yī)師,考慮是否有活動(dòng)性出血。

    2.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后切口疼痛明顯,輕者影響患者休息、睡眠,重者影響呼吸的深度和咳嗽,因此,術(shù)后良好的止痛有利于改善呼吸及咳嗽排痰,減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。在用藥前根據(jù)個(gè)體疼痛情況做準(zhǔn)確的判斷,采取相應(yīng)措施,加強(qiáng)護(hù)患溝通,給予心理上積極支持,分散患者注意力,必要時(shí)告知醫(yī)師及時(shí)應(yīng)用止痛藥物,使患者安靜,降低耗氧量,同時(shí)避免患者不敢呼吸、咳嗽致通氣量下降和痰液積聚。

    2.2.3 呼吸道護(hù)理 重點(diǎn)是保持呼吸道通暢,預(yù)防感染。(1)術(shù)后體位護(hù)理?;颊呋夭》课辞逍亚皯?yīng)去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸入氣管。清醒后血壓平穩(wěn)應(yīng)改為半臥位,協(xié)助患者輕翻身,定時(shí)扣背協(xié)助患者排痰。一手扶住患者肩部,另一只手呈杯狀空心掌,由外向內(nèi)、自下而上進(jìn)行胸部有效叩擊,避開切口處,腕部用力,每次叩背3~5 min。通過叩擊,可以間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落易于咳出。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。由于手術(shù)創(chuàng)面大,患者常因切口疼痛不愿咳嗽,甚至怕咳嗽,護(hù)士應(yīng)講明咳嗽的意義,使患者深吸一口氣后,用腹部帶動(dòng)胸腔進(jìn)行咳嗽、咳痰,并且可以協(xié)助患者用手輕撫按壓患者切口兩側(cè),此方法可減輕患者疼痛,有利于患者順利排痰,提高咳痰效果。(3)濕化呼吸道。使用高頻霧化吸入,每日2~3次,持續(xù)1周。霧化的微細(xì)顆??蛇_(dá)細(xì)支氣管及肺泡,有消炎解痙、稀釋痰液、活躍纖毛運(yùn)動(dòng)的作用,使痰液容易咳出。

    2.2.4 引流管護(hù)理

    2.2.4.1 胸腔引流管 閉式引流是食管癌術(shù)后的重要治療措施,正確使用和良好的護(hù)理有利于肺復(fù)張,避免肺不張、液氣胸、膿胸等并發(fā)癥發(fā)生[3]。(1)妥善固定。告知患者正確提胸瓶的方式,防止胸管滑脫。如發(fā)生滑脫,則立即用血管鉗夾閉吸引管,消毒后接胸瓶重新固定。(2)保持胸腔引流管通暢。經(jīng)常擠壓胸腔引流管,以免被血凝塊和纖維索條堵塞。(3)密切觀察胸腔引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況和引流液的性質(zhì)、量。若水柱波動(dòng)過大,超過10 cm H2O,則提示肺復(fù)張不良,應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰;若胸腔引流量很少,無水柱波動(dòng),排除胸腔引流管堵塞情況,則表示肺膨脹良好,此時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師拔除引流管,以利咳嗽和呼吸,減輕患者疼痛,減少肺部感染和肺不張的發(fā)生。

    2.2.4.2 胃腸減壓管 妥善固定胃管,以免脫落,檢查負(fù)壓吸引器的壓力變化,保持胃管引流通暢,充分減少胃內(nèi)潴留,降低胃食管吻合口張力,并且有利于呼吸功能的恢復(fù)。每日觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量,并且用生理鹽水沖洗胃管2次/d,防止由于胃液黏稠而堵塞胃管,以至引流不暢引起胃膨脹,影響吻合口愈合。如果引流量多,顏色鮮紅,應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能,需嚴(yán)密觀察生命體征的變化,若脈搏加快、血壓下降、面色蒼白,需做好搶救及手術(shù)止血的準(zhǔn)備[4]。

    2.2.4.3 空腸營(yíng)養(yǎng)管 與胃管分開妥善固定,頭端用無菌紗布包裹,避免污染。在灌注腸道營(yíng)養(yǎng)液時(shí),要注意營(yíng)養(yǎng)液事先加熱至合適溫度37℃。臨床上空腸營(yíng)養(yǎng)灌注可選用能全力、瑞素、維沃等腸類營(yíng)養(yǎng)制劑,開始灌注速度為20 ml/h,總量為500 ml/d,以后可逐步增快速度并增加劑量。

    2.2.4.4 鼻導(dǎo)管 導(dǎo)管每日更換2次,防止鼻腔分泌物堵塞,影響氧氣的吸入。2~3 L/min持續(xù)低流量給氧,必要時(shí)予面罩吸氧,用氧過程中,經(jīng)常檢查氧氣裝置是否漏氣,吸氧管有無堵塞,一般術(shù)后持續(xù)低流量吸氧應(yīng)>3 d。持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,SaO2一般在95% ~99%,如SaO2<90%應(yīng)考慮有無通氣不暢的原因,同時(shí)加大氧流量,并注意患者的呼吸情況變化。

    2.2.5 飲食護(hù)理 胃食管機(jī)械吻合術(shù)后一般要求禁食5~7 d,并持續(xù)胃腸減壓。因此,患者體質(zhì)消耗大,喪失體液較多,一方面必須及時(shí)靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì),特別是鉀離子、鈉離子、氯離子防止水電解質(zhì)紊亂;另一方面,需予以能量營(yíng)養(yǎng)支持,早期靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和氨基酸,后期待腸道功能有所恢復(fù)時(shí)及早予以空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5]。若患者恢復(fù)順利,一般于術(shù)后1周左右,停止胃腸減壓,拔除胃管后可以開始少量飲水,注意觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)熱等不適,若無不適,可以逐漸進(jìn)食米湯、肉湯等流質(zhì)飲食,后可漸過渡至半流質(zhì)。給予高蛋白、高維生素、少渣飲食,避免進(jìn)食生、冷、硬食物,防止進(jìn)食過快、一次進(jìn)食過多,注意指導(dǎo)患者掌握循序漸進(jìn)的原則,少量多次,避免因術(shù)后禁食引起的饑餓感而違背飲食原則導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.6 吻合口瘺護(hù)理 吻合口瘺是胃食管機(jī)械吻合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛、呼吸困難、攝X光片示胸腔大量積液及發(fā)熱等全身中毒癥狀、少量飲水試驗(yàn)出現(xiàn)嗆咳、胸腔引流管內(nèi)引流液變渾濁,甚至有食物殘?jiān)瑒t提示胃食管吻合口瘺[6]。囑患者鎮(zhèn)靜,禁食、禁飲,行充分胸腔引流、胃腸減壓、抗感染及全身營(yíng)養(yǎng)支持。需再次手術(shù)者,應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組4例患者出現(xiàn)吻合口瘺,其中3例經(jīng)保守治療治愈出院,1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

    2.2.7 心理支持 手術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)同情、關(guān)心、體貼患者,耐心誠(chéng)懇地向患者解釋手術(shù)后的切口疼痛,安置胸腔引流管、胃管帶來的不適都是暫時(shí)的,隨著切口的愈合疼痛將會(huì)減輕;且隨著病情的好轉(zhuǎn),引流管將會(huì)拔除。以穩(wěn)定患者的情緒,使其積極配合治療,爭(zhēng)取早日康復(fù)。

    3 小結(jié)

    食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù),術(shù)前必須要給予患者良好的心理護(hù)理和術(shù)前宣教,指導(dǎo)術(shù)前功能鍛煉,并進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理,細(xì)致地做好呼吸道和各類管道的護(hù)理,加強(qiáng)飲食護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥,進(jìn)一步的心理支持等措施,對(duì)于促進(jìn)患者手術(shù)成功及術(shù)后順利恢復(fù)具有重要的意義。

    [1]袁曉紅.食管癌病人手術(shù)前后焦慮狀態(tài)調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(4):240 -241.

    [2]李 軍.食管、賁門癌病人圍手術(shù)期生命體征監(jiān)測(cè)的意義及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,8(3):25.

    [3]郭銀彩,楊愛萍.食管癌切除術(shù)后胸腔閉式引流管的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(14):3340 -3341.

    [4]高 蕾,晉運(yùn)玲,劉愛虹,等.食管癌、賁門癌382例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(11B):1680 -1681.

    [5]喻荔琳,黃盛紅,林麗英,等.食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)與比較研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(7):40 -42.

    [6]古紅珍.食管胃吻合口瘺預(yù)防性護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(16):120 -122.

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