慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸臨床分析

李文碧 李海東 潘峰 朱川 陳倩

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)自發(fā)性氣胸，起病急，病情進展快，常易導(dǎo)致嚴重呼吸、循環(huán)衰竭，甚至危及生命，而臨床常因癥狀、體征不典型，易誤診。本文對我院2005年10月至2011年4月收治的COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸51例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討COPD并發(fā)氣胸的臨床特點和有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院共收治COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者51例，符合COPD的診斷標準［1］。其中因并發(fā)氣胸住院46例，住院期間并發(fā)氣胸5例;男48例，女3例;年齡48～90歲，平均年齡63.8 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀:突發(fā)呼吸困難或呼吸困難突發(fā)加重(51例)，咳嗽(45例)，胸痛(18例)，大汗淋漓、煩躁不安及休克征象(4例)。主要體征:患側(cè)胸部飽滿、叩診鼓音、呼吸音消失(40例)，無典型性體征(11例)。

1.3 胸部X線檢查 49例經(jīng)胸部X線檢查確診，其中經(jīng)胸部CT檢查確診2例;因臨床癥狀、體征典型，病情危重，急診床旁經(jīng)胸腔穿刺確診2例。

1.4 誤診情況 共誤診9例，總誤診率為17.65%，其中入院時誤診慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)5例，誤診哮喘加重1例，誤診率13.04%;住院期間誤診AECOPD病情變化3例，誤診率達60%。

1.5 治療方法 根據(jù)自發(fā)性氣胸的發(fā)生頻次、肺壓縮程度、臨床表現(xiàn)等給予胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流治療。經(jīng)上述治療無效或復(fù)發(fā)性氣胸患者予外科手術(shù)治療，但對不能耐受或不愿手術(shù)者予局麻下纖維支氣管鏡胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療，方法參考文獻［2，3］，但不予粘連帶分離，直接在臟層胸膜上均勻噴灑滑石粉混懸液。

2 結(jié)果

胸腔穿刺抽氣治療1例、胸腔閉式引流術(shù)治療30例、手術(shù)治療2例，局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療18例，其中治愈16例，因Ⅱ型呼吸衰竭死亡2例。痊愈47例，自動出院2例，死亡2例。

3 討論

自發(fā)性氣胸是COPD患者常見并發(fā)癥［4］。COPD患者因支氣管壁長期充血水腫，纖維增生，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞，加之感染等多種因素，引起支氣管管腔狹窄，細支氣管扭曲產(chǎn)生活瓣機制形成大皰，當突然用力，肺大皰破裂后形成氣胸。

COPD并發(fā)氣胸時常因病史及體征不典型，臨床易誤診［4－6］。本組誤診率為17.65%。特別是住院期間AECOPD并發(fā)自發(fā)性氣胸，誤診率高達60%。

本組病例特點:(1)多見于老年，男性顯著多于女性，可能與COPD男性發(fā)病率高有關(guān)［7］。(2)臨床癥狀不典型:老年人由于生理性痛覺敏感性下降，氣胸發(fā)生時胸痛常不明顯;COPD患者平素往往有不同程度呼吸困難、喘息、咳嗽等癥狀，急性加重期常常是上述癥狀不同程度加重，臨床常見;COPD合并氣胸時常見癥狀是呼吸困難突然發(fā)作或加重，臨床表現(xiàn)無特異性，易被原發(fā)病癥狀掩蓋，常易誤診AECOPD，尤其是住院患者。(3)體征不典型:COPD患者由于有肺氣腫和過度充氣征，叩診過清音，呼吸音往往降低;氣胸的典型體征為叩診鼓音，呼吸音降低，此時合并氣胸臨床識別有時會比較困難。(4)胸片不典型:少數(shù)局限性氣胸、肺大皰或少量氣胸，床旁胸片極易誤診漏診，應(yīng)及時行正側(cè)位胸片檢查，必要時應(yīng)考慮CT檢查。

根據(jù)上述回顧性分析，我們認為COPD患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮并發(fā)氣胸:COPD患者突然出現(xiàn)胸悶或加重、呼吸困難以及咳嗽、胸痛，出現(xiàn)如氣管移位、局限性呼吸音減弱或消失等異常體征，排除心力衰竭、胸腔積液、肺不張、心肌梗死、肺栓塞等疾病。此時應(yīng)及時行胸部X線檢查以明確;對病情危重者，應(yīng)及時行診斷性胸腔穿刺以盡早明確診斷，及早抽氣緩解癥狀，改善由此可能導(dǎo)致的嚴重的呼吸、循環(huán)衰竭。

目前臨床自發(fā)性氣胸治療方法包括:保守治療、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、化學(xué)性胸膜固定術(shù)及手術(shù)治療。胸腔閉式引流有排氣快、立即緩解癥狀，縮短病程，療效高，復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點，是治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的首選方法［6］。本組30例患者經(jīng)胸腔閉式引流治愈。對于反復(fù)發(fā)作、經(jīng)胸腔閉式引流加負壓吸引無效的難治性氣胸，需外科手術(shù)治療［8，9］，但多數(shù)COPD并發(fā)難治性氣胸患者肺功能差，不能耐受剖胸手術(shù)，或不愿手術(shù)者可采用胸膜固定術(shù)?；凼悄壳芭R床上使用廣泛、最有效的氣胸胸膜固定術(shù)硬化劑［10，2］。文獻報道經(jīng)胸腔鏡噴撒滑石粉治療中重度COPD合并氣胸療效顯著，復(fù)發(fā)率低［3］。本組18例難治性氣胸患者采用局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡胸腔噴灑滑石粉混懸液治療，治愈16例，值得基層醫(yī)院推廣。

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6 陳金林.老年人自發(fā)性氣胸25例臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37:1512.

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